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1、感染护理论文医学营养论文：临床药师对烧伤患者的药学服务实践摘 要 烧伤治疗是集抗感染、营养等为一体的综合性治疗，应根据烧伤患者感染菌、药敏试验结果等内容选择适宜的抗菌药物、合理的用法及用量。临床药师通过对烧伤患者提供的药学服务，总结了从药效学、药动学角度规范抗生素的使用，同时应关注围手术期预防用药和烧伤外用抗菌药物的使用及真菌感染情况，肠内、肠外营养相关药物的选择及用药过程中的不良反应、注意事项等，并重视烧伤患者营养支持过程中高血糖发生原因、胰岛素与维生素C配伍禁忌、局部使用磺胺嘧啶银致白细胞下降等，为临床用药提供参考。关键词 烧伤；感染；营养；药学服务烧伤后皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏
2、蔽被破坏，创面成为细菌生长的良好培养基，适宜的温度及湿度有利于细菌大量繁殖。感染是引起烧伤患者病死的主要原因1，控制感染是治疗烧伤的中心环节之一。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌是烧伤感染的主要病原菌，严重烧伤还可能出现真菌、厌氧菌和病毒感染。青霉素类、大环内酯类、多肽类、头孢菌素等主要用于革兰阳性（G+）菌感染，氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、第三代头孢菌素和含酶抑制剂类主要用于革兰阴性（G-）菌感染2。我院临床药师多次在烧伤科查房、会诊中发现有关药物尤其是抗感染药物治疗中存在的一些问题。现通过分析会诊中的典型病例，探讨有关抗感染、营养支持治疗中的安全用药问题。1抗生素的
3、合理使用1.1从药效学、药动学角度规范抗生素使用方法革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌在烧伤创面感染中最常见，且其种类在创面的存在过程中经常变换3，个体差异大，因此，要求临床不断地调整抗感染治疗方案。早期多见革兰阴性杆菌感染，后期多为球菌感染或混合感染。我院常规治疗一般为休克期采用三代头孢菌素，围手术期换用碳青霉烯类。涉及使用的抗生素多为我院三线用药，药物的选择应以药敏试验结果为主要依据，重症患者经验治疗开始前应收集病灶处的标本，并立即送检，术前1824 h在最近一次抗生素使用前应再收集标本送检，为围手术期选用抗菌药物提供依据。患者，男性，31 a，烧伤总面积
4、85，休克期为预防感染给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠2 g，ivgtt，bid；手术前1天，给予美罗培南1 g，ivgtt，bid，次日手术持续4 h。术后长期医嘱给予美罗培南1 g，ivgtt，bid。美罗培南半衰期约为1 h，静脉注射12 h后，约70%的药物以原形从尿液排泄，所以患者手术切口暴露时局部组织中不能达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度，容易引起烧伤创面感染的扩散。建议美罗培南在术前麻醉诱导开始时使用，且手术时间大于3 h，应在术中给予第二剂。喹诺酮类药物为浓度依赖性抗生素，其杀菌效力取决于Cmax/MIC或AUC24/MIC等主要参数，且有较长的抗菌后效应（post antib
5、iotic effect,PAE），每日一次使用不但可以提高治疗效果，还可以防止细菌突变4。我院烧伤科使用的氟喹诺酮类药物主要为氟罗沙星，一般用法为0.2 g，ivgtt，bid，经建议改为每日一次用药方法。1例4 a烧伤患儿，便常规检查显示白色念珠菌阳性，考虑到患者目前为肠道菌群失调，无全身感染的证据，建议给予制霉菌素片，因其口服不吸收，避免对患儿器官的损害，适合治疗消化道感染。在停用抗生素及口服制霉菌素片7 d后，便真菌阴性。1.2关注外用抗生素、消毒液烧伤创面早期清创、换药对控制细菌增殖非常关键，部分中等烧伤面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物。但为避免交叉过敏现象或出现其他解救困难
6、等问题，基本原则是全身应用的抗生素不得外用5。患儿，男，4 a，医嘱给予左氧氟沙星0.3 g，术中冲洗。药师认为全身应用的抗生素不可以外用，因很快会造成细菌耐药，且氟喹诺酮类药物即使外用，也会局部吸收，从而影响儿童软骨发育，建议停用。临床常用烧伤外用药包括对革兰阳性菌作用较强、对铜绿假单胞菌无效的苯扎氯铵，只对革兰阳性球菌有效的复合溶菌酶等。临床常见此两种消毒剂联合外用，因不能覆盖烧伤创面常见的革兰阴性菌，应根据病区细菌流行情况或细菌培养结果选用药物。大剂量应用抗生素或创面外用磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌二重感染的发生。由于重症烧伤患者抗生素使用时间长，二重感染的现象较为多见，真菌侵袭性感
7、染的死亡率较高，因此关注二重感染非常重要。药学服务中应监测便、尿、痰标本，观察患者有无腹泻、口腔黏膜有无白斑等，并辨别真菌为定植或感染。真菌定植现象在停用抗菌药后可自行消失，只有被诊断为侵袭性真菌病时，方有全身应用抗真菌药的指征。1例20 a女性患者，无呼吸道烧伤。应用头孢哌酮/舒巴坦4 d，美罗培南7 d后，痰培养回报念珠菌阳性；便、尿标本检查未见真菌；创面分泌物细菌培养结果为铜绿假单胞菌，未见真菌。血常规：WBC17.4109L-1，N 88.0%，T ，此时患者术后创面干燥。患者无肺部基础疾病，侵袭性真菌感染的唯一危险因素为使用抗菌素，根据念珠菌病临床诊疗指南判断，念珠菌可能为污染或定植
8、，因为呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示系统性念珠菌病，不推荐使用抗真菌药物治疗，复查痰培养结果未再见真菌，密切关注患者病情发展情况。2营养支持过程中的干预烧伤后机体处于超高代谢状态，异化代谢显著增加，大量营养物质通过创面炎性渗出而丢失。由于创面修复烧伤病人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡，否则易发生营养不良，免疫功能紊乱，免疫分子合成减少，机体衰竭，诱发后期侵袭性感染。烧伤后早期肠道喂养不仅能使肠道复苏，减少肠毒素移位的肠源性感染，降低体内炎性介质与激素水平，而且可改善其他内脏血液流量，有利于功能恢复6。患者男性，28 a，既往无糖尿病史。休克期给予抗休克、预防感染治疗，肠内营养
9、为短肽型肠内营养乳剂，肠外营养为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。入院后血糖13.6 mmolL-1。第10天空腹血糖8.6 mmolL-1，肝功能：ALT 187.5 IUL-1IUL-1，口服二甲双胍片效果不佳，血糖水平持续偏高。入院第30天空腹血糖9.2 mmolL-1，此时患者烧伤病情已好转。患者血糖持续偏高，医源性因素可能较大。烧伤患者入院初期处于应激状态，血糖升高较为常见，但多为一过性，一般可在1周内恢复正常；而此患者血糖持续偏高1个月，显然已不是应激性高血糖。经查阅资料可能与营养的代谢并发症，生长激素的使用7有关。综合考虑患者曾出现肝功能异常，属于代谢并发症的可能性较大
10、，遂根据病情减少肠内外营养，患者血糖逐渐恢复正常。3关注药物相互作用及药物不良反应临床中将维生素C加入三磷酸腺苷辅酶胰岛素溶液中出现变色现象，分析原因：维生素C中含有与葡萄糖相似的弱糖酸结构，较易使氢离子附着形成活性维生素C，而胰岛素含有锌，二者结合，则可形成螯合型维生素C，使药物的稳定性下降8。胰岛素与维生素C属于配伍禁忌，在一定浓度时会出现变色，应尽量避免在同一种液体中混用。109L-1109L-1降至2.2109L-1109L-1（第2天），清除创面磺胺嘧啶银后白细胞数在48 h内恢复正常。总结两例患者的用药过程、白细胞变化规律，排除烧伤病程及其他药物的可能影响因素，确定磺胺嘧啶银与白细
11、胞数量变化具有相关性，可能与磺胺嘧啶银抑制人的骨髓细胞生长，对真皮成纤维细胞有细胞毒作用有关。建议临床局部使用磺胺嘧啶银应注意用量，包括药物涂布的范围、厚度（约1.5 mm）、换药次数（每日12次）、用药时间等，每日不超出30 g的极量。对于用量大、用药时间较长的患者，应监测血常规、肝肾功能等。抗感染在烧伤的治疗过程中起着关键的作用，抗菌药物的选择应遵从抗菌药物临床应用指导原则，参考药敏结果，结合药物抗菌谱、吸收、分布、代谢、排泄等特点，掌握好用药时机。参考文献1魏迪南，刘军.烧伤患者细菌学调查及耐药性分析J.中华烧伤杂志，2006，22（2）：92-95.2柴家科，盛志勇.浅谈临床防治烧伤感
12、染对策J.中华烧伤杂志，2008，24（2）：84.3郭振荣.烧伤学临床新视野M.北京：清华大学出版社，2005：154.4汪复.抗菌药物合理应用的几个问题J.中国抗感染化疗杂志，2005，5（1）：1-3.5盛志勇，王爱霞，何三光，等.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）J.中华外科杂志，2003，41（11）：867-869.6赵风景，黄金华.烧伤感染的综合防治J.医学综述，2006，12（3）：147-149.7沈丰庆，程翔.烧伤并发高血糖52例因素分析J.浙江创伤外科，2009，14（5）：531.8汤光，宋希乙，沈建平.306种注射剂临床配伍应用检索表M.北京：中国医药科技出版
13、社，2004.-下面是赠送的excel操作练习 不需要的下载后可以编辑删除（Excel 2003部分）1. 公式和函数1. （1）打开当前试题目录下文件excel-10.xls；（2）利用函数计算每个人各阶段总成绩，并利用函数计算各阶段的平均成绩；（3）“平均成绩”行数字格式都为带一位小数（例如0.0）格式；（4）同名存盘。步骤：a) 文件在各阶段总成绩单元格内，点插入，点函数，在对话框中选择求和函数“SUM”，在对话中Number1内点右侧的按钮，将出现另外一个对话框，在文件中选择需要求和的单元格，然后点该对话框的右侧按钮，点确定（完成一个总成绩求和后，利用填充柄完成其他的总成绩求和，或者重
14、复上面的顺序）在平均成绩单元格内，点插入，点函数，选择算术平均值函数AVERAGE，出现对话框后，采用求和时的相同方法，完成操作选中平均成绩行，点右键点设置单元格，点数字，在分类项下点数值，设小数位为1，b) 确定保存2. （1）打开当前试题目录下文件excel-13.xls；（2）根据工作表中给定数据，按“合计=交通费+住宿费+补助”公式计算“合计”数，并计算交通费、住宿费和补助的合计数；（3）所有数字以单元格格式中货币类的“￥”货币符号、小数点后2位数表现（如：￥2,115.00格式）；（4）同名存盘。在合计下的一个单元格内输入“=交通费（在该行的单元格，假如说是E3）+住宿费（同上）+补
15、助（同上）”，回车（其他的合计可以采用填充柄完成，或者重复上面的顺序）利用求和函数，参考1中的方法完成交通费、住宿费和补助的合计选择文件中的所有数字单元格，点右键，点设置单元格格式，点数字，点货币，选择货币符号为“￥”，设置小数点后为2位，确定保存文件本题完成3. （1）打开当前试题目录下文件excel-2.xls；（2）根据工作表中数据，计算“总成绩”列的数据。总成绩=一阶段成绩0.3+二阶段成绩0.3+三阶段成绩0.4；（3）“总成绩”列数据格式为小数点后2位小数（例：6.20）；（4）同名存盘。在总成绩下的一个单元格内输入“=一阶段成绩（在该行的单元格，假如说是E3）*0.3+住宿费（同上）*0.3+补助（同上）*”，回车（其他的合计可以采用填充柄完成，或者重复上面的顺序）选中总成绩列的数据单元格，点右键，点设置单元格格式，点数字，点数值，设置小数点后为2位，确定保存文件本题完成4. （1）打开当前试题目录下文件excel-3.xls；（2）计算“审定费”和“税后款”，“审定费=全书字数10003，税后款=审定费-审定费5%”；（3）利用菜单将“审定费”和“税后款”列格式设置为货币
