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1、附件1： 特种设备检验流程图不受理，出具书面意见或报告受理评审客户报检、委托、申诉上级计划到期设备催检通知下达检验指令检验前准备整改通知检验实施出具检验报告审核预审批审批签发打印报告、校准存档收费盖章登记发放 附件2：特种设备（普查）注册登记表 登记表编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更 新 日 期单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员产 权 单 位产权单位代码产权单位地址省 市 区（县）邮 政 编 码单位法人代表管理负责人联 系 电 话使 用 单 位使用单位代码使用单位地址省 市 区（县）邮 政 编 码安全管理部门安全管理人员联 系 电 话设备使用地点省 市 区（县）操 作 人 员设
2、备 类 别设备名称设 备 型 号设 计 单 位设计单位代码制 造 单 位制造单位代码资格证书名称资格证书号联 系 电 话制 造 年 月出厂编号适 用 场 合安 装 单 位安装单位代码资格证书编号项目负责人联 系 电 话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验机构验收报告编号投 用 日 期维保周期周大 修 周 期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保责任人电 话设备主要性能参数检 验 单 位检验单位代码检 验 日 期检 验 类 别主 要 问 题检 验 结 论检验报告编号下次检验日期事 故 类 别事故发生时间事故处理时间设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代
3、码其他情况：使用单位（章）：年 月 日安全监察机构（章）：年 月 日附件3：载荷试验重量确认书湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位 安装 改造的 电梯起重机 台，规格型号 ，额定载重量Gn t。按载荷试验要求，试验现场已组织重量为100%Gn t，110%Gn t，125% Gn t的试重。现申明：此重量已得到安装单位（或制造单位）、使用单位（或产权单位）共同确认，并对试重重量的准确性负责。使用单位（或产权单位）负责人： （单位盖章）安装单位（或制造单位）负责人（单位盖章）年 月 日附件4： 文件编号：ZLJL09.01 检 验 申 请 书 编号：湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位使
4、用的特种设备 锅炉 台， 压力容器 台， 压力管道 米， 起重机械 台， 电梯 台， 厂内机动车辆 台， 游乐设施 台 (必要时附明细表) ，上周期检验时间为 年 月 日。按照特种设备安全监察条例第二十八条的规定，特申请定期检验( )，请予安排。申请单位： （公章）申请日期： 年 月 日经办联系人： 电话：附:报检设备明细表 文件编号：ZLJL09.02检验申请书回执/检验通知 编号： ：你单位 检验申请已受理，我院检验人员将依据国家有关规定进行检验，特殊情况将根据本院规定程序采取必要的检验方法，检验联系人 ，联系电话： 。请按以下要求作好检验前准备及配合工作：检验设备档案资料准备齐全（在用设
5、备申请定期检验的，包括上周期检验报告、运行、维修保养记录等）；电源、水源及环境条件满足检验要求，需要设置隔离区的，已经进行了隔离，并设置了安全标志； 被检设备按照规定进行了清理，盛装的介质排放干净，并与其他相关设备进行了可靠的隔离； 盛装易燃、有毒的设备进行了置换、中和、消毒、清洗，并保持分析合格；需要打开、拆卸的，已经按照规定完成；高温设备已经得到可靠冷却，满足检验工作条件；需要运行试验的，设备调试完毕，运转正常；需要进行载荷试验的，试验重物已到位并做好转（搬）运准备；管理和操作人员（如行车司机）到位, 人员按要求持证并准备相应操作证书； 指定现场协调和安全责任人负责检验现场安全协调工作；其
6、他必要准备。 年 月 日上述检验规定及检验前准备要求已得到申请单位联系人确认。申请联系人确认签名： 日期：本回执一式两份，一份交申请单位，一份同申请书一起随检验资料存档。附件5： 文件编号：ZLJL09.06整 改 情 况 报 告湖北省特种设备安全检验检测研究院：我单位已按照你院于年月日出具的编号为 的“整改通知单”要求，组织了对该设备不合格项的整改工作，详情请见下表： 共 页 第 页序号采取的整改措施或安全监护使用措施整改结果上述整改工作情况属实，暂不具备整改条件或正在整改项我单位已采取了相应的安全措施，同意监护使用，并对整改完成前监护使用期间的安全负责。使用单位负责人签字： 整改单位负责人签字：单位名称（盖章）： 单位名称（盖章）： 年 月 日特检院签收人签收日期特检院确认人确认结果确认日期说明： “整改结果”栏应按所采取的整改措施或安全监护使用措施及具体结果分别填写“符合要求”或“监护使用”,重要项目必须整改，不允许监护使用。有数据要求的项目应填写整改后的实测数据。
