特种设备体检表正式版

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1、特种设备体检表正式版特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史咼血压 心脏病 癫痫 贫血 脑外伤后遗症 精神病 严重神经官能症口 慢性骨髓炎 突发性晕厥 传染性疾病及其它 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口本人签名：年 月曰以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“”内划“身高心律血压视力左眼裸视听力左耳轿正右耳右眼裸视色变单色识别轿正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家属病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：神精系统：血常规心肺透视心电图检杳备注体检 结 论负责医师签字：年 月日体检单位（盖章）注

2、：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表附表:特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求1锅炉作业锅炉操作身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。水处理作业2压力谷器作业固定式压力容器操作气瓶充装3压力管道作业压力管道巡护4电梯作业电梯司机身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍 等妨碍作业的疾病及生理缺陷。5起重机械作业起重机司机身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7,无癫痫、精神病、心脏病、 高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、 听觉障碍等妨碍起重机作业的疾 病及生理缺陷起重机指挥6场（厂）

3、内专用机动车辆作业司机身体健康，身高1.5米以上（驾驶 大型车辆的1.6米以上）；双目视 力均不低于0.7 （包括矫正视力）， 无色盲、色弱；左右耳距音叉 0.5 米能辩清声音方向；心、肺、血压 正常；无癫痫、精神病、突发性昏 厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病 症或生理缺陷。7特种设备管理锅炉、压力容器、压力管道管理身体健康，无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业 的疾病及生理缺陷。电梯管理起重机管理场（厂）内专用机动车管理注：1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健 康要求。2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。设备 基本 情况设备种类电梯

4、设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装 工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路 12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信 用代码邮政编码528000单位内编号1#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文 海西路12号香缤广场投入使用日期年 月曰单位固定27880326安全管理员卓世武移动产权单位名称佛山市香缤置业

5、发展产权单位统一社会信 用代码联系27880326设备 检验 情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701625检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月日说明： 登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日设备 基本 情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品

6、名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装 工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路 12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信 用代码邮政编码528000单位内编号2#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文 海西路12号香缤广场投入使用日期年 月曰单位固定27880326安全管理员卓世武移动产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信 用代码联系2788032

7、6设备 检验 情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701626检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月日说明： 登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日设备 基本 情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计

8、使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装 工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路 12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信 用代码邮政编码528000单位内编号3#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文 海西路12号香缤广场投入使用日期年 月曰单位固定27880326安全管理员卓世武移动产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信 用代码联系27880326设备 检验 情况检验机构名称广东省特种设备检测

9、研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701619检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月日说明： 登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日设备 基本 情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海

10、三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装 工程监督检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路 12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信 用代码邮政编码528000单位内编号4#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文 海西路12号香缤广场投入使用日期年 月曰单位固定27880326安全管理员卓世武移动产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信 用代码联系27880326设备 检验 情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BT

11、J-X01701620检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月日说明： 登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日设备 基本 情况设备种类电梯设备类别自动扶梯与自动人行道设备品种自动扶梯产品名称自动扶梯设备代码型号（规格）KS-SBF设计使用年限设计单位名称上海三菱电梯制造单位名称上海三菱电梯施工单位名称溧阳市飞达电梯安装 工程监督

12、检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院型式试验机构名称设备 使用 情况使用单位名称佛山市香缤置业发展使用单位地址佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路 12号香缤广场1座108号铺使用单位统一社会信 用代码邮政编码528000单位内编号5#设备使用地点佛山市顺德区容桂街道文 海西路12号香缤广场投入使用日期年 月曰单位固定27880326安全管理员卓世武移动产权单位名称佛山市香缤置业发展产权单位统一社会信 用代码联系27880326设备 检验 情况检验机构名称广东省特种设备检测研究院顺德检测院检验类别监督检验检验报告编号BTJ-X01701621检验日期2021.07检验结论合格下次检验日期2021.07在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：日期：（使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年 月日说明： 登记机关登记人员：日期：（登记机关专用章） 使用登记