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1、2018版甲肝（戊肝）个案调查表一、一般情况1、患者姓名：（患儿家长姓名： ）2、 身份证号：（15或18位）3、 性别：男 女4、 出生日期： 年一月一日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）5、工作单位：6、联系电话：7、现住址： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍8、 现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（行政村）门牌号）9、户籍：省10 、患者职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、 医务人员、工人、民工、（11）农民、（牧民、（13）渔（船）民、（14）干部职工、（15）离退人员、（16）家务及待业、
2、（10其他（）、（18）不详11 、文化程度：文盲 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 不详12、病例分类：疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例病原携带者年一月一日（病原携带者填就诊时间）年月日 初诊单位：13、发病日期14、初诊日期15、诊断日期16 、死亡日期17 、甲肝疫苗接种史：如有，接种时间：二、临床表现1 食欲减退 有2 恶心 有3 厌油腹胀 有4 溏便 有5 乏力 有6 茶尿 有7 肝区疼痛 有8 发热 有 如发热，则最高体温9 肝肿大 有10 脾肿大 有11 巩膜黄染 有12 蜘蛛痣 有13 肝掌 有 14 其他症状体症：三、流行病学调查1 既往肝炎史年一月一日诊断单
3、位：年月日有 无不详第1针年月第2针年月无不详无不详无不详无不详无不详无不详无不详无不详C无不详无不详无不详无不详无不详有 无如有，贝y发病时间年月日肝炎型别：甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝肝炎（未分型）其他:2 近2个月内喝生水史 有 无3 不洁饮食史：3.1毛蚶、牡蛎或其它生食海产品：有无3.2市售熟食：有无3.3奶制品：有无3.4冷饮：有无3.5其它：有无4饮用水源：自来水泉水深井水浅井水江水河水塘水雨水5洗漱用水：自来水泉水深井水浅井水江水河水塘水雨水6 病前 2 至 6 月内与确诊肝炎病人接触史 有 无如有，肝炎型别：甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝肝炎（未分型）其他: 与病人关系： 接触方式：同吃同住同生活同工作同学习同玩（7）陪护7 密切接触者登记：1 ALTU/L2 ASTU/L3总胆红素umol/L4 抗 HAV-IgM+5 HBsAg(1) +6 抗 HBs+7 HBeAg+8 抗 HBe+9 抗 HBc-IgM+10 抗 HCV-IgM+11 抗 HDV-IgM+12 抗 HEV-IgM+13 其他：五、疫点处理1 病人隔离有无2 隔离地点住院家中单位或学校3 病人住室消毒有无4 病人分泌物消毒有无5 消毒药物及浓度六、调查小结调查者单位: 调查者: 调查时间:年月日审查（录入）者: 审查（录入）时间：年月日
