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1、平凉市人民医院放 射 科 侵入性检查治疗同意书住院号：姓名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目：血管造影血管内球囊成形术血管内支架滤器置入术一检査/治疗目的：了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。二检查/治疗的适应症：各种肢体躯干缺血性病变；各种血管瘤血管夹层或血管膨大； 各种血管的狭窄或闭塞；不明原因的缺血或淤血；其他。三本项检査/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般 均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出 现下列情况：1.出血；2感染；3严重的心、脑、肾病变；4血管损伤、
2、破裂；5动、静脉并发症；6术后再狭窄、 血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7栓塞性并发症；8.过敏反应；9导管和导丝打结、断裂；10.支架 或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12 其它。以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及 家属的共同责任。四出现上述并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述 并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求 意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命
3、的 紧急措施，希望得到家属的同意、理解。五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费 手续。社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵 科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若 在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字：， 家属签字：家属与患者关系：， 家属联系方式：家属地址：医生签字: 签字日期：20 年 月 日平凉市人民医院放 射 科 侵入性检查治疗同意书住院号：姓
4、名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目：深静脉穿刺治疗一检査/治疗目的：协助治疗二检查/治疗的适应症：外周静脉穿刺困难； 特殊药物的输注； 其他。二 本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般 均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检査/治疗时可能 出现下列情况：1.出血；2感染；3出血4栓塞5血肿，假性动脉瘤，动静脉痿；6穿刺部位邻近器官组织的损伤； 7.其它。以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人 及家属的共同责任。四出现上述并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应按
5、医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述 并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求 意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命 的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费 手续。社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由 贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好
6、此次检查/治疗。 若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字：， 家属签字：家属与患者关系：， 家属联系方式：家属地址：医生签字： 签字日期：20 年 月 日-平凉市人民医院放 射 科 侵入性检查治疗同意书住院号：姓名性别年龄科别床号临床诊断检查/治疗项目：血管介入全身血管造影诊断（DSA） 血管球囊扩张和支架置入术下腔静 脉滤器置放经血管溶栓取栓碎栓术出血栓塞脏器栓塞术等一检查/治疗目的：明确诊断，协助治疗。二检查/治疗的适应症：有血管的狭窄、闭塞症状；其它相关检查显示有血管狭窄，需要有进一步诊断和治疗的；需了解肿瘤血供及其它器官关系；存在下肢深静脉血栓和肺栓塞
7、症状，有抗凝溶栓禁忌症；消化道出血；大咯血和肺动、静脉畸形的治疗；胰腺炎；脾功能亢进；其他。三本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般 均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能 出现下列情况：1.出血；2感染；3栓塞；4.过敏反应；5诱发或加重原有脏器功能障碍；6操作未成功；7其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人 及家属的共同责任。四出现上述并发症的治疗对策：此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述 并发症
8、的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求 意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命 的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。五 检査治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费 手续。社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由 贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。 若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意
9、接受贵科的必要处理。患者签字：， 家属签字：家属与患者关系：， 家属联系方式：家属地址：医生签字： 签字日期：20 年 月 日平凉市人民医院放 射 科 神经外科介入治疗签字书住院号：姓名性别年龄科别床号临床诊断CT号拟行手术的目的：MR号手术可能发生的情况：1麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。2. 穿刺部位血肿、导管途经血管损伤或造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克， 颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。3. 导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。4试行栓塞耗用不同规格栓塞材料造成材料未送入体内，而使用过的材料即应报废
10、，造成治疗费用 提咼。5. 栓塞正常血管（包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的血管，或进入危险吻合，造成过度栓 塞或误拴）6. 血管内操作内可以导致途径血管内壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的血凝块或 栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。7. 术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。8. 术中遇到其他难以预料的情况（包括心肌梗赛等等），造成生命危险。9以上七种情况均可造成神经系统功能障碍（如瘫痪、失语、全盲、偏盲、感觉障碍、眩晕、脑干 功能衰竭），严重时危及生命，导致死亡。10. 多次治疗不能治愈，术后复发。1
11、1. 术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。12. 术后近期或远期出现与介入有关的并发症（如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等）。13. 术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。14如以上情况发生，患者家属应按照规定交纳费用。15.其它。家属意见：以上情况经治医师都已向我详细交代，我已仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求 为（）作此项治疗。家属签字： 年 月 日备注：经治医师： 年 月日平凉市人民医院放 射 科 侵入性检查治疗同意住院号：姓名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目：经皮肺、肝及其他脏器穿刺活检术经皮穿刺囊肿/脓肿引流术一检查/治疗目的：协助诊断/治疗二
12、检查/治疗的适应症：胸/肺、腹部脏器及体内深在部位非血管性病变而性质不明，需明确诊断，决定治疗方案者；直径5cm，通过穿刺抽吸不能治愈的，胸、腹、盆腔或脏器的囊肿/脓肿；其他。三本项检査/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一 般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可 能出现下列情况：1.出现气胸、血气胸。大咯血、胸膜反应性休克；2.局部出血疼痛；3.腹、盆腔出血，腹膜炎；4. 穿刺针道种植转移；5穿刺部位假性动脉瘤形成；6穿刺部位脓液外渗，感染扩散；7引流管脱出、 堵塞；8引流管断裂；9窦道形成；10.其它。以上
13、所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人 及家属的共同责任。四出现上述并发症的治疗对策:此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所 述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征 求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生 命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。五检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交 费手续。社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它六
14、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由 贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。 若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系：， 家属联系方式：家属地址：医生签字： 签字日期：20 年 月 日平凉市人民医院放 射 科 侵入性检查治疗同意书住院号：姓名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目：食管支架植入术一检查/治疗目的：协助诊断/治疗二检査/治疗的适应症：晚期食管癌，食管狭窄，有明显吞咽困难者。年老体弱及不愿手术的食管癌，有明显吞咽困难者。食
15、管气管痿，食管纵隔痿已不可能手术或拒绝手术者。食管癌术后复发及放疗后引起的食管严重狭窄。肺部及其他部位恶性肿瘤引起的纵隔淋巴结肿大（严重压迫食管，引起吞咽困难）。以上病变经球囊扩张无效者均可采用支架治疗。食管良性狭窄，原则上不行金属支架植入；确因治疗需要，可植入可回收支架。其他。三 本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般 均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检査/治疗时可能 出现下列情况：1支架移位，甚至脱入胃内。2严重异物感，胸部不适，疼痛。3出血。4残腔感染；误吸致肺部感 染。5支架断裂。6操作过程中心跳骤停。7食管支架再狭窄。8炎症组织反应。9返流
