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1、三台县芦溪中心卫生院二O一一年慢性病管理实施计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定我院今年慢性病管理实施计划。 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识
2、和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标1、建立辖区居民健康档案，辖区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。3、居民高血压、糖尿病防治知识知晓率达60%。三、实施计划、高血压、糖尿病的检出利用建立辖区居民健康档案、健康体检、卫生院、村卫生站的诊疗、辖区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血
3、压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理卡。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写糖尿病患者管理卡。对糖尿病患
4、者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
5、五、辖区一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在辖区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励辖区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在辖区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给辖区人群。、在辖区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、利用辖区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、在辖区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对
6、医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核（1）、由卫办组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。（2）、考核指标、辖区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；、辖区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；、辖区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率。 三台县芦溪中心卫生院 二O一一年三月九日
