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1、海淀区参与社会保险人员状况登记表存档号：缴费周期：月缴费方式：托付商行代扣代缴姓 名公民身份号码（必需填18位）性 别诞生日期民族婚姻状况文 化程 度基本医疗缴费缘由新参统 本区调入 外区调入 续缴参与工作日期医疗手册编号居住地具体地址居住地邮政编码户口所在街道联系人手机联系人电话定点医疗机构名称1定点医疗机构编码1定点医疗机构名称2定点医疗机构编码2定点医疗机构名称3定点医疗机构编码3定点医疗机构名称4定点医疗机构编码4本人或托付人签字填表日期审核人填表说明：一、基本医疗缴费缘由：在相应的中打b，以表示所选用的基本医疗缴费缘由。在此栏中只选一个为有效，多选无效；二、医疗手册编号：凡有医疗手册
2、人员，必需仔细填写手册编号；三、已在本中心参与基本医疗在一个缴费年度内（12个月为一个缴费年度），定点医院不变；四、定点医院：任选四个，其中至少有一个一级医院；专科医院和中医医院不用选择为共同的定点医疗医院。存档人员缴纳养老保险、失业保险登记表姓名： 性别： 民族： 参与工作时间： 存档编号：身 份 证 号 码： (18位身份证号)养 老 电 脑 序 号： 联 系 电 话： 以 下 存 档 人 员 不 填 写 养 老 保 险失 业 保 险缴 费 期 限缴费基数缴费金额（元）缴 费 期 限缴费基数缴费金额（元）年 月至 月年 月至 月年 月至 月年 月至 月注：1存档人员需持存档卡、养老保险和失
3、业保险转移单、户口本或18位身份证2续缴养老保险和失业保险人员需持缴纳保险费的发票和存档卡北京市社会保险个人信息登记表（表二）组织机构代码：单位名称(章)：姓 名公民身份号码诞生日期民族性 别文化程度增加日期增加缘由缴费人员类别职工身份上年月 均工资缴费基数养老（ ）失业（ ）工伤（ ）医疗（ ）参与工作日期行政职务是否残疾职工工种专业技术职务工人技术等级用工形式兼职全日制（ ）非全日制( )户口所在街道名称街道编码户口性质户口所在地地址区（县） 街道（乡镇） 居委会居住地地址邮政编码参保人电话联系人姓名联系人电话养老保险视同缴费年限 年 月个人缴费帐号开户银行参与险种养老（ ）失业（ ）工伤（ ）医疗（ ）生育（ ）填报人：本人或托付人(签章)：填报日期： 年 月 日工种补充资料：特别工种工作起止时间所在单位名称组织机构代码
