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1、关节痛诊断详述*导读：关节痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预 防？病史关节痛是一个主观诉述每个患者所反映的关节痛症状，其实际含 义可能各不相同。突发性严重疼痛与长时间反复疼痛的患者其病 变程度可能大不相同。在关节部位疼痛的诊断上重要的是首先询 问详细的病史，了解疼痛的各种特征包括发病快慢，疼痛性质、 发作时间伴随症状，加重或缓解因素。1. 起病快慢关节痛分急性与慢性而言。急性疼痛见于感染性炎 症，特别是化脓性关节炎多以剧痛与肿胀急剧开始。沙门菌关节 炎，脑膜炎球菌性关节炎，念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节 炎均以关节痛骤然开始，随之可有肿胀或渗液。代谢性关节病痛 风发病较快骤然开始剧痛/
2、慢性疼痛多见于变性性关节病，增生 性骨关节病，骨坏死性关节病特发性关节病，营养性关节病，内 分泌血液病性关节病，代谢性关节病，关节肿瘤创伤性关节病等。2. 疼痛性质一般痛的性质对诊断大多无助，开始站立时关节痛， 活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多 为膝关节内半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高， 运动时疼痛多为骨坏死性关节病3. 关节创伤许多关节痛是由于关节创伤，损伤关节内软骨，关节 内骨折韧带撕裂。关节囊损伤，关节内结构损伤外伤史对于诊断 关节痛有重要意义。4. 伴随症状感染性关节炎多伴有全身中毒症状，发热、头痛食欲 缺乏。风湿性关节炎多伴有心脏炎，舞蹈病环形红斑
3、、皮下结节。 牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病，肾脏尿 酸盐结石。血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受 累，常见脾脏肿大，肝脏肿大淋巴结病或紫癫。淋病性关节炎可 有淋病性尿道炎，眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热， 贫血，肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹。发 热和肌痛。类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松，贫血，巩膜炎 等骨关节病可伴有远端指间关节 Heberden 结节。甲状旁腺功能 亢进关节受累，并可有食欲缺乏呕吐与便秘，多尿，烦渴虚弱疲 乏，普遍性骨质疏松。临床表现1. 外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节 疼痛，肿胀和功能障碍。慢
4、性外伤性关节炎有明确的外伤史，反 复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发， 药物及物理治疗后缓解。2. 化脓性关节炎 起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39C以上。病变关节红肿热痛。位置较 深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼 痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者 常不愿活动患肢。3. 结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的 关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早 期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。 病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛 加
5、重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可 见有干酪样物质流出。4. 风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、 肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间 短消失快，常在16周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改 变。5. 类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼 痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、 膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受到限制，有僵硬感， 以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉 萎缩，关节软骨增生而出现畸形。6. 退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼 痛，休息后缓解。如
6、受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外， 患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有 关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加 重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周 围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 7. 痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤 红肿灼热。患者常于夜间痛醒。以第1 跖趾关节，足母趾关节多 见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在 12周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤 破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。膝痛膝关节部位疼痛在临床中最为多见但多种疾患均可导致膝痛，由 于病
7、因不同，所采用的治疗方法不尽相同所以，准确的诊断是治 疗的首要前提。1. 各种关节炎所致膝痛。2. 关节内损伤与病变1）半月板损伤：多有外伤史关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消 失， MeMurray 征阳性，可有关节交锁。2）交叉韧带损伤：多有外伤史关节不稳，抽屉试验阳性。3）软骨损伤：关节软骨损伤后可发生骨折或软骨4）关节游离休：关节出现交锁现象休息后疼痛消失X线可确诊或 关节镜检查亦可确诊。5）膑骨软骨软化症：青壮年易发生膝前疼痛人坐后站立疼痛上、 下楼梯疼痛，压股试验阳性6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇 外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关节
8、镜下进行手术治疗。7）指肪垫炎：多见肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪垫处压痛 点八、3. 滑膜病变1）滑膜骨软骨瘤病：本病是关节滑膜的慢性疾病主要累及漆关 节。这是一种滑膜组织转化为软骨组织，形成多发性软骨瘤分离 脱落，游离关节内，骨化后形成骨软骨性结节。2）色素绒毛性结节性滑膜炎：本病关节穿刺有助于诊断可抽出暗 褐色血浆样液体，但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊。3）局限性结节性滑膜炎：本病一般侵及膝关节与绒毛型不同，很 少出现绒毛突起或深浓的色素沉着，故命名为局限性结节性滑膜 炎膝关节痛，运动受限，关节可出现交锁可触及大小不等的移动 性节。4. 关节部位肿瘤：关节部位的肿瘤可以表现关节痛而且
9、股骨远端 胚骨近端是骨肿瘤高发部位。常见有骨巨细胞瘤，软骨母细胞瘤 软骨部液纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿，滑膜肉瘤骨肉瘤等。X线及 CT 可以协助诊断。髓痛1. 股骨颈骨折此病相当常见， 50-70 岁者最多佩。可分不完全骨 折和无移位骨折及移位骨折前者骨折后仅感髓部疼痛，尚能站立 行走或骑自行车，后者则有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓 关节后上脱位伤肢呈典型屈曲，内收及内旋畸形丶，不能外旋二 者应鉴别诊断。外伤史及 X 线平片可确诊。2. 股骨头骨髓滑脱外伤可导致骨髓移位，自发性骨髓滑脱可继发 于败血症、肾性佝偻病软骨发育不全及多发性骨髓发育异常等。 自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见髋部疼痛关节
10、活动障碍X 线拍片即可确诊本病。3. 类风湿性俄关节炎本症为一种全身性疾病，可发生任何年龄。早期关节有晨僵现象随后逐渐髓痛。实验室检查及X线检查协助 诊断。4. 强直性脊柱炎本症是脊柱的慢性进行性炎症，侵及骰骼关节， 关节突及附近韧带和躯干的大关节导致纤维性骨性强直和畸形， 下腰背疼痛和强硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活动受限;扩胸受限虹 膜炎病史可作为诊断标准。HLA-B27X线拍片人T可协助诊断。5. 化脓性髓关节炎本症为一种急性的严重关节感染。多发于少年 儿童，由于髓关节的部位深在周围肌肉厚，容易延误诊断，影响 治疗导致关节强直，丧失功能，造成残废。6. 髋关节结核一般发病隐渐，早期症状为髓部
11、疼痛，逐渐加重可 有结核病中毒症状。 X 线检查对本病的早期诊断极为重要。7. 暂时性骨膜炎本症为一种可自愈的非特异性炎症。其特点为疼 痛症状在数周内消失并持久康复。实验室检查无明显异常x线表 现有髓关节囊肿胀阴影、臀小肌平直阴影变为弧影、关节间隙增 宽8. 股骨头缺血性坏死由于骨缺血而导致的骨坏死病，已成为现代 医学发展中常见的疾患之一。多种病因可造成股骨头缺血性坏死 其共同症状即有髓部疼痛，呈隐渐性钝痛，可出现破行等临床症 状X线拍片，CT、MRI是诊断本病的常用方法9. 够关节骨性关节病本病可分原发性与继发性两种，病理变化从 软骨变化，软骨下骨质病变为主临床症状的特点是起病缓慢，酸 胀痛
12、的轻重与 X 线的表现不成正比。严重患者可出现关节僵硬破 行。本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显丶，经过活动以后关 节又见灵活，酸胀痛也渐减轻。但过度活动又会引起酸胀痛和运 动受限。10. 航部软组织疾患如坐骨神经盆腔出口狭窄症，梨状肌综合征， 编部滑囊炎臀肌挛缩症等均可起髓关节部位的疼痛，应当细心鉴 别。11. 髓部肿瘤及瘤样病变多见的有骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞 瘤骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良滑膜软骨瘤病、骨 肉瘤。软骨肉瘤骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤、转移瘤等这些病变不同 程度的导致髓部疼痛 X 线检查协助诊断，活组织检查可以确定诊 断。12. 着色性绒毛结节性滑膜炎，血友病性关节炎，
13、剥脱性骨软骨 炎等病症也经常发生在髓关节同样引起碗的疼痛。肩痛1. 肩部软组织疾病与损伤1）肩关节周围炎：本病见于 40 岁以上老年人由于 2/3 骨头与关 节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎引起 后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚肩部活动明 显受限，尤以外展外旋更为突出。脑二头肌长头肌腱炎冈上股撕 裂，肌.膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因肩外因素常由颈 椎病，心脏病，肩部制动等引起 X 线可协助诊断。2）肩袖撕裂：多见于青壮年损伤是发病原因。多表现肩及上臂外 侧疼痛、肩峰下大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现，即 盂航关节主动夕展00-600 范围内压痛60
14、0-120。范围内出现疼 痛，超过 1200 后又无疼痛的体征当完全撕裂者，肩部不能外展， 助其外展至 900 后可维持外展。3）肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是 本病的病因4）上肌腱鞘炎：当用普鲁卡因局部封闭时该处疼痛消失，能主动 将肩外展上举1800 而且有力;而同上肌腰部分断裂，在局封后虽 然疼痛消失但不能自动将臂外展并上举至 1800 或外展无力。若 为石灰盐性网上肌腔炎 X 线检查可见大结节处有钙质沉着。5）肱二头肌长头键鞘炎：中老年多见肩或上臂外侧疼痛，防骨二 头肌腾沟压痛，肩部活动部分限制阻力下作主动屈肘和前臂旋后 动作时，患部疼痛。6）盂唇损伤：肩肿骨的关
15、节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇 外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关节 镜下进行手术治疗。2. 肩关节炎肩关节炎有多种病因所致，根据病史，临床表现以及 实验室检查可以鉴别若发病较急，关节部位肿胀，剧痛高热及全 身性感染的中毒表现，实验室检查白细胞增高，中性粒细胞上升 血沉加快。关节穿刺有脓性液体，多可确诊为化脓性关节炎肩部 疼痛较轻，病史较长X线检查骨质破坏，注意后关节结核肩关节 类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿 的炎性表现，又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变肩类风湿性 关节炎通常累及双侧肩关节，表现为关节痛，肿胀晨僵和胶着。 类风湿因子常呈阳性。
16、原发性骨性关节炎在肩关节不常见肩关节骨性关节炎多为肩部 损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加 重。经一夜休息早晨并不减轻稍活动后症状转轻，经过一天的工 作后下午又加重。关节僵硬肿胀，活动范围受限。X线检查关节 间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，可有骨赘 此外痛风、假痛风、系统性红斑狼疮牛皮癣性关节炎、血友病性 关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点进行鉴别诊断3. 肩部肿瘤后及其附近的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿 瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变都无明显疼痛。恶性 骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发局部疼痛 严重，于肿块出现之前，初为间歇性以后为持续性。局部表浅静 脉或毛细血管网可扩张，皮温升高压痛明显，甚至可摸到震颤或 听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端肩肿骨和锁骨的肿瘤。
