供应室护理质量持续改进记录

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1、主题时间人员主持部门存在问题1. 物品清洗池不清洁2. 无菌包包装不够规范，松紧不适宜3. 消毒包签名不规范4. 工作区有生活用品5. 上班未戴工作帽6. 护士自我防护知识掌握不够原因分析1. 护士对供应室工作流程及防护知识了解不够2. 物品清洗池一方面是水池本身质量问题，另外保养不到位。3. 护士长要管理不到位整改 措施1. 加强环境卫生管理，做好卫生宣教2. 护士长帮助新到岗尽快掌握工作流程。3. 消毒包装按照规范执行，签名清楚4. 上班按照消毒供应室要求穿工作服，戴工作帽追踪成效 评价1物品清洗池已经整改到位2.新到岗护士基本熟悉工作流程 3按照要求着装上岗4消毒包包装签名符合要求主管部

2、门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1. 无菌包外标识不合格2. 无菌包内器械缺失发生原因分析1. 包装人员没有认真做好包装时外标识有效性的核对工作，对一些手术器 械包及治疗包没有认真执行组装及包装时的双人核对工作；2. 消毒员没有做好待灭菌包装载前的核对检杳工作，灭菌后，没有进行外 标识有效性的核对就进行灭菌物包的卸载工作；3. 发现外接社区有问题没有及时和对方医院人员沟通，导致错误发生。整改 措施1、科至加强组装、包装、灭菌装、缷载，发放环节双人核查制定，冋时 建议下发人员做好最后发放时和临床科室护士的核对工作，才离开；2、护士长及指控员做好日常工作的检查督导工作，发现

3、问题及执行力不 好的同志立即提醒，并记录在科室“护理持续质量改进本”上；待灭菌 包的装载工作。3、科室固定护士长及组长和外接社区人员的沟通工作，其他工作人员发 现问题及时上报，保持有效的沟通工作。追踪成效 评价主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1. 器械清洗不合格（腔镜器械清洗不合格）2. 卫生死角的清洁就执行不到位3科室区域内的标识使用年数久，卫生员经常搞卫生，导致较多标识字 迹模糊及卷边，影响观察及美观，没有及时更新。4.消毒员没有做好低温等离子灭菌器的使用前清洁卫生工作，冋时低温 等离子灭菌器腔体狭小，卫生员进行清洁工作也不方便，质控也不到位。原因分析1、临床

4、科室使用完没有进行初步处理，导致官腔、齿部、轴节等部位锈 迹、血迹干涸，不利于清洗；2、供应室清洗人员对夜间和节假日后回收的腔镜器械清洗不够充分，同 时对小部件拆分不够细，影响清洗质量。3、手术室护士夜间手术使用后的器械初步处理工作有所放松。整改 措施1、供应室组织人员讨论存在问题，科室护士长进行个别同志进行技术指 导；2、护士长和手术室护士及护士长沟通，严格夜间、节假日使用后腔镜器 械的初步处理方工作；3、供应室进行 次“腔镜器械回收、清洗技术”操作演示，特别注意管 腔、齿部、轴节等部位的清洗，同时讲解细小螺钉、部件的拆卸工作；4、护士长进一步跟进改进效果并和临床科室保持良好的沟通。5. 要

5、求供应室工作人员做好自己工作区域的物品五常法管理，严格物品 的放置、清洁等；6. 要求科室清洁员做好科室的清洁卫生工作才能兼顾其他科室的工作， 同时各区域认真做好卫生死角的清洁工作；7. 科室护士长和信息科沟通从新申请制作一些新的外标识进行标识黏 贴，有利于工作人员观察和物品摆放；8. 要求科室消毒员负责好低温等离子灭菌器的使用前清洁维护工作，及 时提醒卫生员做好清洁卫生工作，护士长做好周检杳质控工作。追踪成效 评价主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题回收清洗及护理杳对制度落实不到位，导致清洗杳对不良，包装杳对不 良，灭菌查对不良，发放查对不良，回收查对不良原因分析1

6、回收人员回收分类时没有认真核对清单，没有核对清单物品名称、数 量、规格等信息，科室特殊物品器械也没有在清单上注明；2清洗人员进行精密细心器械的清洗前，装置不合理，导致清洗过程器 械遗留在超声清洗机腔体或煮沸槽腔体；3.包装工作时对外接社区物品的包装不清楚，又没有进行及时的沟通， 导致包内物品和实际所需不相同；整改 措施1. 科室护士长及工作人员加强对各工作人员的管理和质控工作，要求严格 洛实查对制度，减少不良事件发生；2. 建议科室工作人员在工作中遇到问题及时和临床护士，包括外接社区人 员保持良好的沟通，并做好上报工作。3. 护士长及组长加强日常工作的检杳督导工作，发现问题及时提醒当事人 并汇

7、报做好记录。追踪成效 评价主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1. 器械打包错误2. 护士交接错误造成器械缺失、发放错误3. 灭菌包过期、未及时灭菌供应4. 设备操作不当导致灭菌失败5器械未消毒，影响治疗原因分析1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、 包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、 发放错误。2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间 多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械 包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表

8、现在护士疏于设备安全管理， 违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水 压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具， 造成职业暴露烫伤事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题 能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。整改 措施1、护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设 备使用管理；规范护士行为，深化责任心。3、认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、

9、包装查对，对多余、缺 失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗 合格、包装准确、火菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。4、认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的 发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。5、加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、 保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士 查对意识。7、通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良事件进 行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。追踪成效 评价主管部门监 管签字日期：年 月

10、日主题时间人员主持部门存在问题1、科内培训不到位2、清洗设施、设备欠完善3、清洗工具使用不当4、监督管理不到位原因分析1、消毒供应中心科室人员对消毒技术医院感染管理办法相关法 律法规、清洗工作流程、方法、质量控制标准等知识不了解。2、对多酶清洗剂、器械润滑油的浓度配置不够重视，造成器械清洗后变 暗，有水垢等现象发生。3、采用钢丝球刷洗，严重损伤器械，造成划痕多而深，易产生污物沉积， 致使器械很难清洗干净。4、由于科室人员较少，工作量很大，工作任务繁重，管理者同时又是清 洗者，分工难以明确。整改 措施1、加强工作人员相关专业知识培训，提高认识。2、按照相关标准和规范，认真组织学习，更新观念，提高

11、认识，使科室 人员提高规范依从性。3、要求清洗后的器械表面及关节齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢等残留 物和锈斑。4、强烈要求增配专业人员，提高风险意识教育。追踪成效 评价加强工作人员培训管理，规范清洗流程，注意洗涤流程中的每个环节， 消毒供应中心的工作是临床 线的保证，要不断强化安全意识，提高管 理质量。主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1、生物因素防护不到位2、物理因素防护不到位3、化学因素防护不到位4职业防护意识不强，不知道如何进行自身防护原因分析1、临床上用过的物品往往带有血液和其他污物，未经过任何处理就回收 到供应室，这些物品上具有感染性疾病如：乙肝、梅毒等。

12、2、供应室物品的消毒是下排气灭菌器，在消毒过程中会发出巨大的噪音。 长时间在这种工作环境下工作，会对人体产生影响，如头痛、头晕、耳 鸣等症状。3由于高压灭菌器在灭菌时，温度可达到120C,消毒人员在取送物品过 程中，存在烫伤的危险。4供应室的护士在工作过程中接触到各种消毒剂。由于消毒剂具有挥发 性、腐蚀性，会对呼吸道粘膜产生损害，当人体接触到咼浓度的消毒剂 时，如果不慎溅到皮肤上会对粘膜产生损害。整改 措施1、污染物的回收：护士在操作前定要穿隔离服，带次性口罩、帽子、 手套、脚套、防水围裙。2、咼压蒸汽灭菌器应专门培训合格的消毒员负责，熟练掌握灭菌器的性 能、操作规程、定期专人管理、定期保养、

13、及时检修，减少噪音。3、正确合格使用含氯消毒剂，含氯消毒剂主要用于去污区桌面、地面的 消毒。配置消毒液时要戴护目镜、戴手套口罩，以免损伤眼睛和鼻腔黏 膜。追踪成效 评价加强护士的自我防护意识，掌握防护措施，保护护自身的健康具有重大 意义。主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1、供应室护士专业知识不足2、供应室建筑位置及内部布局不合理3、欠缺完善的消毒灭菌设施及情况专用设施、设施陈旧，各种器械配备 不足。原因分析1、院领导重视程度不足，外出进修学习机会较少，相关专业知识缺之， 供应室人员普遍素质偏低，难于管理，工作缺乏积极性和主动性。2、医院供应室位置不合理，位于医院很

14、偏僻的角落，与临床 线距离较 远，与洗衣房紧邻。3供应室内部布局不合理，各区分区不明确，各区之间有交叉式逆行； 不能做到人流物流分开及由污到洁的工作流程。4.油类物品仍使用压力蒸汽灭菌，下排汽压力灭菌器长期超负荷运转， 压力蒸汽灭菌经常出现故障，欠缺完善清洗专用设施。整改 措施1、护士长定期安排科内培训，重视自身素质和全员素质的提咼。2、严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区间有屏障相隔。3、配置必须的消毒设备，提咼工作质量、工作效率、有效地降低污染， 保障临床使用安全。追踪成效 评价通过科室全体人员素质的提高，布局人流-由洁到污；物流-由污到洁， 设备更新，转变专业系统的管理模式，医院供应室整改效果良好。主管部门监 管签字日期：年 月 日主题时间人员主持部门存在问题1、科室人员责任心不强，防护意识差2、科室人员文化程度偏低，专业知识接受能力差3、缺乏信息管理系统原因分析1、消毒供应中心的直接服务对象是临床 线，他们不直接接触患者，法 制观念比较淡薄，导致一些人认为即使发生小的差错也不会引起患者的 注意或发生医疗纠纷。2、消毒供应中心的消毒人员和取送人员多为工人，没有接受过专科教育 和培训，对专业知识接受能力差，缺乏相应的专业知识，灭菌、取送过 程中对物品装载、卸