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1、吸烟者填写：吸烟者姓名：_联系电话： _填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。?请根据您的情况，在最适合的答案处打V。?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：年月日时1、性别（1）男第一部分个人资料2、年龄：周岁3、教育程度（1）没上过学（4）高中/中专（2） 小学（5）大专（3） 初中（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（6）学
2、生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3） 务农（8）未就业（4）教师（9）其他（5）医务人员5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（4）差（2） 好（5）很差（3）一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知（3）本医院内宣传（2）家人告知（4）其他(2)女第二部分吸烟相关情况7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟?（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸 支（3）没有吸过（结束填写）&你吸烟多久了？ 年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟?（1）5分钟以内(2)6-30 分钟10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用
3、过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（5）尼古丁口香糖（2）盐酸安非他酮（悦亭）（6）尼古丁贴片（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（7）中草药/中医针灸（4）电子烟（8）其他12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（3）30天之后（2）30天之内13、你这次决定戒烟的最主要原因是？（1）自身患病（3）受周围环境影响（2）关注自己和家人健康（4）其他(3)31-60 分钟（4）60分钟以上以下部分由医生填写14、 戒烟者当前体重 （ Kg）15、 CO测量值 （或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2） 盐酸安非他酮盒（3） 酒石酸伐尼克兰盒（4）中药盒/副（5）其他17、 请与
4、吸烟者共同确定戒烟日期： 年月日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访一个月随访:1、过去30天内，你的身体情况如何？（1）非常好（3）一般（2）好（4）差2、与30天前相比，体重有变化吗？（1）增加公斤（2）减少公斤随访日期：年月日随访方式：1电话2面访3失访! i（5） 很差（3）没有改变（4）不知道3、（如果是面对面随访） CO测量值 （或色）4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟?（1）没有吸过（3） 每天吸支（2）偶尔吸，平均一周吸支5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？侈选）（1）没使用过（4）电子烟（7）中医药/针灸（2
5、）悦亭（5）尼古丁口香糖（8）其他（3）畅沛（6）尼古丁贴片6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大?（1）自己决心（3）药物支持（5） 电子烟（2）医生帮助（4）家人支持（6） 没有帮已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题:7、你起床后多久吸第一支烟?（3）31-60 分钟（4）60分钟以上（1）5分钟以内（2）6-30 分钟 &过去30天内，你尝试过戒烟超过 24小时吗?（1）有，共次，最长一次坚持天不吸烟（2）没有9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么?（1）烟瘾发作时（5）喝酒、咖啡或茶时（2）当感到有压力时（6）身边有其他吸烟者时（3）与人争执时（7）其他（4）感到悲伤或遇挫折时医生 /护士签名：
