肺结核讲稿

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1、主要教学内容及进程肺结核病一、概述肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏 死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。临床上多呈慢性过程, 少数可急性起病。二、病因及发病机理（一）病因结核菌是引起各种结核的病因1、结核菌特点：（1）属分支杆菌、需02、生长缓慢（2）抗酸性五种类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型，人、牛型对人有致病性（4）对外界环境抵抗力较强（5）易产生耐药性（6）非典型分支杆菌菌体结构：（1）类脂质：占菌体重20%40%,疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬免疫反应（2）蛋白质：占菌体重50%过敏反应（3）多糖类：血清反应对外界环境抵抗

2、力较强耐药性（1）原发耐药菌（自然变异）100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）（1）原发耐药菌（自然变异）100万条结核菌中有1条耐SM10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）2. 传染途径呼吸道传播：常见占80% 消化道传播： 其他途径：少见皮肤、粘膜、生殖器官接触3. 人体的反应性（1）免疫力： 自然免疫力先天性，非特异性 获得性免疫力后天获得、特异性影响机体免疫的因素： 年龄 并发疾病 免疫抑制剂 营养不良过度疲劳 妊娠分娩*人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力（2）变态反应（过敏反应）结核病的免疫主要是细

3、胞免疫，形成结核结节（3）变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下： 局部反应小：未形成变态反应 1015天后局部出现红、肿、结节、溃疡，经久不愈：结核菌大量繁殖。 结核菌通过林巴管蔓延到局部淋巴结（肺门淋巴结肿大）。 23m后患全身结核死亡（血源播散）。给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）： 23天后，局部反应剧烈，红、肿、硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核菌）也不死亡三、病理改变（一）基本病理改变1以渗出为主的病变2以增殖为主的病变（1）以渗出为主的病变*发生在变态反应较强，免疫力低下者*结核菌一肺组织一炎症反应*浆液性或

4、浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变*发生在免疫力较强、变态反应较弱者*开始炎症渗出一形成结核结节1 渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的 渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺 泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质 呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部（二）病变进展改变1. 干酪样坏死2. 液化与空洞形成3播散1. 干酪样坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死，坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固 体或固体

5、物质，故称干酪样坏死2液化与空洞形成 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞，其内壁 含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌3. 播 散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散，进入肺 静脉造成全身性血行播散（三）病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形 成钙化灶四、临床表现1症状(1) 全身症状 结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调

6、，闭经(2) 呼吸系统症状咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难2. 体征(1)轻者可无阳性体征，或于肺尖闻湿性啰音(2)病灶广泛时，出现肺实变征呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音 可闻管状呼吸音、混合呼吸音(3) 广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连胸廓塌陷，肋间隙变窄六、实验室检査1 痰结核菌检査意义：阳性者可确诊 考核疗效 流行病学方法： 直接涂片法：10万条/ml ( + ) 集菌法：1 万条/ml ( + ) 培养：100 条/ml ( + ) 动物接种：10 条/ml菌(+ )2 结核菌素(结素)试验(1)种类：OT、PPD*旧结素(OT)：人型结核菌的液 体培养基，加热100C杀死 结核菌，滤去死菌，蒸发

7、浓缩至原液十分之一。成份：结核蛋白、菌体代谢产物，培养基成份*结素纯蛋白衍生物(PPD)：提纯结核菌培养液中的结核蛋白。 不含杂质，不产生非特异性反应 方法：1:2000 OT 0.1ml (5万u)左前臂内侧皮内注射，72H看结果。反应： 局部硬结直径W 4mm () 59mm ( + ) 1019mm (+)M20mm (+)起水泡，周围伪足(淋巴管炎) 病灶反应 全身反应（4）意义：测定人体是否受过结核菌感染阳性反应： （+）（+）曾受结核菌感染 （卄+）可能有活动结核 3岁以下儿童阳性可提示活动结核存在阴性反应： 未感染过结核菌 变态反应前期（感染结核菌48W内） 用免疫抑制剂（激素，

8、抗癌药） 营养不良、老年人、急性传染病、严重结核病 免疫缺陷：T LC功能低下 技术问题：注射过深，OT过期，量少以上为假阴性。3X线早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：定期复查浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变：条索状、斑点状，边缘较清楚 钙化灶：高密度，边缘锐利空洞：有环形边界透光区4 血沉5 纤维支气管镜检査6 肺功能检査7.其它：血清特异性抗体测定PCR检测特异性DNA六、临床类型（一）原发型肺结核占11%特点：1初次感染者，多见于儿童2 机体抵抗力低，经呼吸道感染3 病灶多为单个，位于上叶底部、下叶上部，靠近胸膜处4肺X

9、线可见哑铃状阴影一一原发综合征5 症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重/6 转归：大多数自然愈合，少数引起播散(二) 血行播散型肺结核占1.1%1 结核菌来源(1) 由原发性肺结核发展而来(2) 继发于身体其他组织结核病灶2 类型(1) 急性粟粒性肺结核免疫力过低或感染菌量大、毒力强 中毒症状明显：高热、盗汗、气急、 头痛(6070%引起结脑) 胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状 阴影，约23mm小结节(2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核*机体有一定的免疫力，结核菌经血 管、淋巴管多次分批入肺*症状轻，进展慢*胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一 常较对称地分布在两肺上、中部(三) 继发型肺结核包括浸润性

10、肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性 肺结核浸润性肺结核占78%1 结核菌来源(1) 内源性感染(2) 外源性感染2病灶特点(1) 好发于肺上叶尖后段、下叶背段(2) 病变复杂多样化临床表现病情可轻可重3转归纤维空洞性肺结核占7.7%多由浸润型肺结核发展而来病程长（2）有纤维厚壁空洞（ 2mm）（3）病灶修复、好转与恶化交替出现（4）常有反复的支气管播散（5）有较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、 气管移位）及代偿性肺气肿（6）经常排菌，是传染源临床表现为肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼 衰或大咯血窒息。X线表现：WHO从控制结核病角度，根据细菌学检查结果及结核化疗

11、史分为四类： 第一类：新发涂阳、重症涂阴和肺外结核第二类：复治涂阳肺结核（包括复发、治疗失败和治疗中断后返回者）第三类：涂阴肺结核和非重症肺外结核第四类：慢性排菌性肺结核七、诊断和鉴别诊断（一）诊断诊断的记录程序：1. 临床类型、病灶部位2. 痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查3. 初治、复治4. 并发症（自发性气胸、肺不张）5. 并存病（矽肺、糖尿病）6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）例：原发型肺结核 右中 涂（-）,初治继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（ + ）,复治血行播散型肺结核（急性） 涂（ + ）,初治继发型肺结核（纤维空洞） 双上涂（+）,复治 右自发性气胸 糖尿病（二）鉴别诊断1

12、.大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别）支原体肺炎(与浸润型肺结核鉴别)2 慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)3. 支气管扩张4. 肺癌5. 慢性肺脓肿6. 其他：伤寒、败血症、白血病等慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)(1) 发病年龄较大(2) 慢性咳、痰、喘、炎(3) 体征：肺底湿啰音(4) 痰菌检查(5) X检查支气管扩张(1) 中毒症状少(2) 慢性咳嗽、咳痰、咯血(3) 双下肺固定湿啰音(4) X线、CT检查肺癌(1) 年龄较大(2) 咳嗽、咯血、胸痛、气促(3) PPD阴性(4) 痰癌找细胞阳性(5) X线胸片(6) 纤支镜八、治疗(一)一般治疗(一) 一般治疗(二) 化学治疗1. 治疗原则：早期、联

13、合、适量、规律、全程2. 抗结核药物一线药：指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治 异烟肼(INHH)为全价杀菌药，抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用法：成人0.3 qd (顿服)副作用：肝损害、末梢N炎、精神兴奋链霉素(SMS)为半价杀菌剂，干扰酶的活性，阻碍蛋白合成用量：0.751.0/天im （AST）连用不6m副作用：（1）对第八对颅神经损害（2）肾功能损害对氨水扬酸钠（PASP）为抑菌剂。抑制细胞外细胞生长繁殖（阻碍叶酸合成）用量：812g/天，分34次口服，连用V半年，静滴12.0+5%GS500ml qdX 12m 副作用：胃肠道不适，过敏反应（皮疹、肝损害）利福平（RFP

14、 R）为全价杀菌剂，主要是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA合成 用量：450600mg/天，空腹顿服副作用：肝功能损害，过敏反应、急性肾衰乙胺丁醇（EMBE）强有力的抑菌剂用量：0.751.0/日p.o副作用：球后视神经炎，肾功能损害吡嗪酰胺（PZAZ）半价杀菌药，杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌用量：1.52.0g/日，分三次副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏二线药：氨硫脲（TB1T）抑菌剂用量：75100mg/天副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制，皮疹，肾功能损害乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂用量：0.50.75/天，分23次p.o副作用：胃肠道不适，肝损害等卡那霉素（KMK）用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同链霉素卷曲霉素（CPMCp）用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同卡那霉素氟嗪酸：对耐药结核菌有效0.4g