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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 医疗保险常见欺诈违规行为及对策探讨摘要 我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 “欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的
2、行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险
3、事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）违规欺诈行为例数金额（元）例数所占金额所占虚假住院（挂床住院）1313154822.352.29分解住院1209706667021.6651.2串换药品名3152462835.641.78挂空号18264550.320.19串换诊疗项目2021228913.620.89合理费用转嫁1080000.18
4、0.06串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金1301396582.331.01虚假收费3612348006.471.7降低入院标准38831692006.9522.96分解收费3524220006.313.06违反收费标准多收费3102130005.551.54冒用出借医保卡1963364243.512.44过度医疗（检查、用药）183854415232.933.94医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀）535966170.954.32贩卖药品62000000.111.45其它621594371.121.17合计558113801069100100从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和
5、金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是 “过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。另外，我们收集了近年来我国部分省本级和地市某年发生的违规欺诈情况数据，烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查处的违规欺诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市查处违规金额高达890万元，占总医疗保险基金的23%。上海是医疗保险监管比较好的地区，2004年一年的基金违规金额2000多万元，占总支出的1%。“21诈骗医保基金案件” 涉案人员经常出现在医院，通过租借他人医保卡，长期以替“亲戚”拿药为名从医院取药，然后将药品转手倒卖，从
6、中谋取暴利。据初步统计，自2008年1月以来，造成医保基金损失近500万元。珠海市首宗诈骗社保基金案，8名涉案人员共计向珠海市社保中心骗取医药费40余万元。据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。医疗保险制度改革是一项世界性的难题，反欺诈工作是医疗保险管理工作的难点。尤其是当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的不断深入，在基本建立覆盖城乡全民医保新目标、新任务、新形势下，我们面对的是参保人数多，基金规模大，这将给医疗保险经办管理和反欺诈工作带来新课题，也
7、将增加反欺诈工作的难度和基金安全的风险。这就要求我们医疗保险经办机构在总结以往反欺诈工作经验的基础上，制定规范、科学、系统的反欺诈措施和对策，加强防范医疗保险欺诈违规行为的发生，有效规避医疗保险基金风险就显得尤为重要。二、医疗保险主要欺诈及违规行为结合工作实践，我们对医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式进行了总结分析，主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方的欺诈、违规行为。（一）医疗保险需方的欺诈、违规行为。主要有“冒名顶替”、“以药串药”、“贩卖药品”等。冒名顶替。是指非参保患者以其他参保
8、人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。如：某市在审
9、核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。事实是： 1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病历：4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院710次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理
10、。（二）医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为。主要有“挂床住院”、“以物充药”、“提供虚假证明”、 “隐瞒病因”、 “伪造病历”等。挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。如：X月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。以物充药。编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。提供虚假证明。定点医疗机构为参保
11、患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为8000-10000元，
12、最后该员工给医生现金3000元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。隐瞒病因。参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。伪造病历。定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。如：某县级市企业参保退休人员夏某，男，75岁，2007年1月参保，2008年2月办理异地手续，异地居住地为A市，2007年11月确诊为胰头癌，于2007年11月、12月，2008年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗，2008年3月患者家
13、属将4次住院医疗费收据总额83349.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。在大额医疗费审核时业务人员发现疑点：一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士，不符合常规；三是患者已于2008年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，县地市两级医保经
14、办机构联合派员到医疗机构调查核实，核查结果为该患者未在该医疗机构就医，患者女儿是该医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。（三）医疗保险服务供方的欺诈违规行为。主要表现为 “过度服务”、“分解收费”、“套项收费”、“虚报费用”、“不符合入、出院标准”、“四单不符”、“倒卖票据”等过度服务。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。如：参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗， X月X日出院，住院2天。住院期间行颈椎、胸椎核
15、磁共振普通及增强检查，发生费用3600元。检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。分解收费。定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。如：X年X月X日，稽核人员在对某市某三级综合医院骨科病房进行稽核中发现：该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。经现场核实在院患者手术情况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非某市医疗收费标准中规定收费之手术方法。但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。虚报费用。定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。经稽核检查，某参保患者在某市某一级专科医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社
