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1、事故善后事宜协议书甲方：联系人：联系电话:地址：乙方：XXX，系之配偶，身份证号：XXX，系之父亲，身份证号：XXX，系之母亲，身份证号：XXX，系之儿子，身份证号：XXX，系之女儿，身份证号：地址：联系电话:甲方就其员工（男，身份证号：）于20 年月日在地点的现场死亡一事，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，甲方与乙方就死亡的相关善后事宜本着平等、自 愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、根据公安部门提供的家属身份证明书显示，父亲为 （年龄匕 母亲为 （年龄 ）,已婚，其妻子为 （年龄），并育有一子一女，分别为 和（年龄）二、乙方保证，上述 、和（5）人是的全部第一顺
2、位继承人，除此之外不存在其他可向甲方主张对继承利益 的第三方。三、乙方保证在签署本协议时，确认其为的直系亲属且已通知并得到所有 享有本协议所约定的补偿款项的可能的继承人或/和权利人的授权及认可，同时 乙方清楚了解自己在协议中的权利义务，并已就协议中所涉及的法律问题及其 他问题咨询相关专业人士。四、本次死亡事故的补偿包括三部分：1）包括社保局发放的工伤保险补偿 金（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性死亡补偿金等一切工 伤保险待遇的补偿项目）；2）甲方为员工购买的所投保的保险公司的意外身故保障一次性身故理赔金；及3）甲方基于对员工家属的关怀及社会责任， 自愿一次性向乙方提供的人道主义体
3、恤金，作为乙方因死亡而受到的其他一切 所有损失的补偿。前述三项补偿金额最高不超过人民币万元（Y ），乙方因工伤死亡从甲方、社保局及平安保险公司收取的补偿金以此金额为限。五、补偿款项的支付方式:（一）甲方协助乙方进行社保局的工伤认定及补偿的处理，乙方应积极配 合提供相应的文件资料，社保局核发的工伤保险补偿金据预测约为人民币万元（），最终补偿金额以社保局核定的为准。如果社保局核发的工伤保险补偿金低于人民币万元（ ）的，甲方在收悉乙方提供的社保局工伤保险补偿金的发放通知书及收款凭证后进行核实， 经确认无误后于七个工作日向乙方补足余额；如果社保局核发的工伤保险补偿 金等于或高于人民币万元（ ）的，多出
4、部分由乙方直接处置。如因乙方不配合社保局提供工伤认定的有关资料或提供的资料不符合要求 导致该事故未能被认定为工伤继而拒付或少付工伤保险补偿金的，由乙方自行 承担相应的法律后果，尽管有前述约定但如因乙方不配合导致社保局拒赔或少 赔的，甲方不予补足。（二）甲方就意外身故保障一事申报保险初步核定为人民币 万元整（ ），最终须以保险公司核定的理赔款为准。乙方须按照保险公司提供的意外身故理赔资料清单提交理赔所需全部合格资料后，由保险直接支付至乙方在申请理赔时提供给保险公司的银行账户。乙方在此确认，其无权要求甲方直接支付，且甲方无义务向乙方直接支付，该等身故理赔金。（三）甲方在双方签订本协议且乙方提供其与
5、亲属关系证明的公证文件原 件后的七个工作日内，以银行转账的方式向乙方支付人道主义体恤金人民币 万元整（ ）。六、乙方认可甲方的支付依据、计算方法、补偿款金额和支付方式。乙方 将负责补偿款项在享有继承权利的亲属间依法合理分配，甲方无权干涉。如果 还有其他补偿款项的继承人或/和权利人未授权或认可的，则由乙方代为甲方向 这些其他继承人或/和权利人承担全部的补偿/补偿责任，确保乙方或其他继承 人或/和权利人不得再向甲方提出任何其他的补偿/补偿要求。七、本协议签订且生效后，双方须互相积极配合申请工伤认定和提供各种 资料（资料清单如附件），以便向社会保险机构、商业保险公司办理申请领取 补偿金/保险金，如任
6、何一方不配合提供所需的资料或提供的资料不合格，导致 无法向社会保险基金或商业保险公司申请办理领取相应款项的，由不配合或提 供的资料不合格的一方来承担法律后果。八、乙方确认在收到甲方支付的上述补偿后，不得就此另行向甲方以包括 提出诉讼在内的任何方式主张任何费用及权利，不得再提出增加补偿或提出任 何补偿等事宜，亦不得至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事 件等做出任何有损或影响甲方形象及利益的行为等。九、本协议签订后并取得乙方提供相应的亲属继承关系公证证明文件原件 后由甲方按照本协议第五条的约定安排付款及处理，同时，乙方应向甲方开具 收款收据。乙方收款信息如下：开户名:开户银行：银行账号
7、：十、甲方付清上述补偿后，如乙方又以任何理由向甲方提出任何费用和责 任要求的（包括向司法机关提起诉讼），乙方应当退还甲方为解决本事宜所支 付的全部补偿和费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。十一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公 平、合理。十二、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反 本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。十三、凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应协商解决， 协商不成的可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。十四、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式肆份，双方各执俩份, 经双方签字盖章或捺指印后且甲方收悉乙方的身份证明公证文件原件之日起生 效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。日期：20 年 月 日 甲方：（盖章）签署:乙方：（签名纳指膜）（签名纳指膜）（签名纳指膜）（签名纳指膜）（签名纳指膜）附件：资料清单
