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1、l. AEDs2008年03月05日 星期三 下午10:57国际心肺复苏指南2000有关基本生命支持(BLS)，对使用自动体外除颤(AED) 做了重要的更改，其措施和要求：A院前早期除颤(求救EMS后5分钟内完成电除颤)。B参加急救人员应有计划接受急救培训，并有责任实施CPR,在有除颤器情 况下，有权行电除颤治疗。C院内除颤：(1) 早期除颤的能力被认为，在医院各科室及门诊都装备有除颤器，所有 医务人员都受过急救技术培训。(2) 现场急救人员行早期电除颤的目标是，在医院任何地方或救护车内发 生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。(3) 院内复苏反应时间必须经纠正后记录的除颤时间才被认
2、为是可靠的。(4) 普及公众除颤(PAD )的依据：1) 心脏骤停发生频率是以5年内可使用1次AED为合理依据(预计心脏 骤停发生率为1人次/1000人/年)。2) EMS急救人员在接到求救后5分钟内到达现场并行电除颤很难保证, 如果在社区培训非专业人员，并配备一定的设备，则可能实现这一目标。经培训的人员可具备以下能力：担任社区的现场救助人员； 能够判断是否发生心脏骤停；尽快求助EMS系统(如急救电话); 实施心肺复苏( CPR)； 安全地连接和实施 AED。3) 有责任开展BLS救助人员有：警察、消防队员、保安人员、运动员 领队、船员以及客机乘务人员(称为第一级救助人员)，他们应该接受CPR
3、和使用AED的培训；第二级救助人员是在工作现场或公共场所 的公众，应学习掌握这2项技术；第三级救助人员(高危人群的家人或朋友)也应学习掌握这2项技术。后两级救助 人员掌握救生技术不作为责任要求。（5）8 岁或8 岁以上儿童（体重超过 25 公斤），可使用自动体外除颤器 （AEDs），8 岁以下儿童或婴幼儿不建议行 AED。心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除 颤，成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。如果能在发生心脏骤停后610分钟内行电除颤，许多成 人患者可无神经系统损害，若同时进行 CPR，复苏成功率更高。及时的 CPR 虽可以维持脑
4、和心脏功能，可延长室颤持续时间， 但 CPR 却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7 1 0% 。（6）成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因 素，仍需选择适当的能量。传统推荐首次单相波除颤能量为200J,第二次和第三次除颤能量可仍是200J或 者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。经胸行心房颤动电转复时，应用低能量（120J）、直线形、首次脉冲双相波效果 优于200J单相波。一、自动体外除颤器（AEDs） 自动体外电除颤包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，可建议实施电击， 而由操作者按下“
5、SHOCK ”按钮，即可行电除颤。1. 室性心动过速AEDs只适用于无反应，无呼吸和无循环体征的患者。使用AEDs时，急救操 作者作为第二除颤核实系统，以确定患者是否真的发生心脏骤停。对于无循环体征的患者，无论是室上速，室 速还是室颤都有除颤指征。有少数报道，在患者仍有反应，心脏节律还是有效灌注的室性或室上性心律失常 时，此时实施电除颤，多是急救者操作的失误。如果救助者受过正规的培训，并具有较好的评估患者病情的技能，这类情况是可 以避免的。2. 除颤波形和能量水平 除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前 AEDs 包括
6、二类除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不 同。一般建议单相波形电除颤:首次电击能量200J，第二次200-300J，第三次360J。早期临床试验表明，使用 150J 有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与单相波除 颤相似或更有效。3. 除颤效果的评价 近来的研究表明，电击后 5 秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除 颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间 应为5 秒钟，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测心律 5 秒钟，可 对除颤效果提供
7、最有价值的依据；监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上 性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。二、AED的操作使用 AED 前，须首先判断是否有特殊情况，包括：患者在水中，为8岁以下或体重小于25Kg的儿童，敷有外用药，以及患者装有 起搏器或 ICDs。1. AEDs 的操作程序患者仰卧， AED 放在患者耳旁，在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极， 同时可另有人在患者右侧实施 CPR。AED 的 4 步操作法：第一步接通电源：打开电源开关，方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子， 仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。第二步安放电极：迅速把电极片粘
8、贴在患者的胸部，一个电极放在患者右上胸 壁（锁骨下方），另一个放在左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止CPR。若患 者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多，会妨碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极，若无效，应 剔除胸毛后再粘贴电极。第三步分析心律：急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析 心律。心律分析需要 515秒。如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警提 示。第四步电击除颤：按“电击”键前必须确定已无人接触病人，或大声宣布“离当分析有需除颤的心律时，电容器往往会自动充电，并有声音或指示灯提示。电击时，患者会出现突然抽搐。第一次电击后，先
9、不要重新开始 CPR，AED 会手 动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此， 3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。2. “电击指征”重新出现室颤， 3 次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施1 分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR，直至仪器出现“无电击指征”信息或行高级生命支持 （ACLS）。不要在一组 3 次除颤中检查循环情况，因为这会耽
10、搁仪器的分析和电击，快速连 续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。3. “无除颤指征”（1）无循环体征：AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如 循环仍未恢复，继续行 CPR。3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1-2分钟的CPR 后，需再次行心律分析。心律分析时，停止 CPR。（2）循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸，即给予 人工通气， 10-12次/分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上，如再出现室颤， AED 仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。三、CPR和AED联合应用患者发生心脏骤停，急救人员应立即联合
11、实施CPR和AED。大部分情况下，心脏 骤停复苏时常需要 2 名或更多的急救人员。一般包括以下 3 项：(1) 启动 EMS 系统；(2) 实施 CPR；(3) 实施 AED 操作。电除颤成功使呼吸和循环恢复后，应将患者置于恢复体位，并继续连接AED行连 续监测，密切观察患者的呼吸和循环体征。四、心血管急救系统与 AED心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：(1) 早期启动EMS系统；( 2)早期 CPR；(3) 早期电除颤；( 4)早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系， 要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除
12、颤是抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求第 一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权义实施电 除颤。1. 院前急救人员实施AEDs在急救人员行BLS同时应实施AED，心脏骤停患者复苏的存活率会较高，使用AED 的优点，包括:人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快捷。有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患 者存活率可得以提高。早期电除颤应做为标准EMS的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为努力的目标。2. 院内使用 AED 回顾以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心
13、脏骤停后，首 次除颤时间往往在发病后 510分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤， 这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而忽视了首次除颤的时间。与院前抢救相 同，院内救治也必须把抢救的重点放在 CPR 上。BLS应包括：CPR和电除颤二部分，但相当多的医院缺乏评估复苏操作的方法， 也未在非监护区配备 AEDs。为使院内应用AEDs达到院前急救机构的水平，应有计划地在院内装备AEDs，培 训并授权第一目击人员使用 AEDs。3. 公众普及电除颤（PAD）为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AEDs,并开展使用AEDs的培训，ILC
14、0R（1997年）和欧洲复苏学会（1998年）的建议报告均指出了早期除颤的重要 性。在指定地点安装AEDs，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停 复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人 还必须学习病情的评估（包括心脏骤停）和CPR。4. PAD 的复苏人员AED操作者包括社区内的人员，PAD的快速反应人员可分为以下三类：（1）非医务急救人员，如警察、消防员、保安、船员、以及飞机上的服务员等。 他们有职责对急性事件做出反应，只要求其掌握CPR技术。在PAD项目中，他们具有使用AEDs的能力。（2）岗位急救人员，又称工作场所地救助人
15、员或公众救助人员。其多为参加 PAD 项目的人员。由于岗位急救人员每天都在固定场所工作，所处的位置决定了他们是首先使用AED的人。这种部署可有效缩短社区或工作场 所发生心脏骤停后的除颤时间，提高了患者的生存率。(3) 高危人群的救护人员，是指与高危患者同住的家人或朋友。 他们参加早期除颤课程的学习，掌握在家人或朋友可能发生心脏性猝死时如何进 行 CPR 并使用 AED 的方法。5. PAD 的发展战略AEDs的合理放置非常重要。有认为，50岁以上人口较多的地区需备有AEDs，经 常人数超过10,000人的地点也应安装AEDs，较理想的方法是总结该区域心脏骤停发病资料，以发病率最高的地点作为放置 点。在某一区域建立 PAD 项目的依据包括：(1) 心脏骤停事件的发生率水平(预计为 1 次/1000人/年)；(2) 求救 EMS 后，急救人员 5 分钟内无法到达现场；(3) 社区EMS系统内经培训的非专业救护人员，能在收到呼救后5分钟内赶到 现场，判断心脏骤停情况，拨打急救电话，并能实施CPR和电除颤。有研究表明，与其他医疗急救措施相比，由现场急救人 员使用AED，和开展PAD项目比较经济。合理地设计和实行PAD项目，可大大提高患者的生存率，并可获得可观的经济效 、八益。6. 急
