呼吸系统疾病诊断要点

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1、呼吸系统疾病诊断要点阻塞性肺气肿一、临床表现：症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。体征：桶状 胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界 缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普 遍减弱，呼气延长；二、实验室检查：1线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平， 两肺野的透亮度增加。2呼吸功能检查：60%，最大通气量低于预计值的80%，残气1量占肺总量的百分比增加。三、并发症：1自发性气胸2肺部急性感染3慢性肺心病四、诊断：1气肿型：隐袭起病，病程漫长，常发生过度通气，呈喘息外貌2支气管炎型：易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右

2、心衰竭3混合型慢性肺源性心脏病一、病因：1支气管、肺疾病2胸廓运动障碍性疾病3肺血管疾病二、发病机理：1肺动脉高压的形成：(1) 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸 中毒使肺血管收缩、痉挛。(2) 解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高， 压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构。(3) 血容量增多和血液粘稠度增加：继发性红细胞增多，血液粘稠 度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水潴留，血容量 增多。2心脏病变和心衰3其它重要器官的损害三、临床表现：1肺心功能代偿期：慢阻肺的表现。肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音 界不易叩出，心音遥远，

3、P亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下2心脏搏动，颈静脉充盈，肝上界及下缘明显下移。2肺心功能失代偿期：呼衰心衰四、实验室检查：1线：右下肺动脉干扩张，横径M15,横径与气管横径之比M1.07; 肺动脉段明显突出或其高度M3;右心室肥大征2心电图：电轴右偏，重度顺时针向转位，=1.05，肺性p波,，15低电压图形五、并发症：1肺性脑病2 酸碱失衡及电解质紊乱3心律失常4 休 克5消化道出血6六、治疗：（一）急性加重期：1控制感染2通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留3控制心衰：（1）利尿剂：作用轻，剂量小（2）正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快。应用指征：a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不

4、能得到良 好的疗效而反复浮肿的心衰患者b.以右心衰为主要表现而无明显感 染的患者c.出现急性左心衰（3）血管扩张剂的应用4控制心律失常（二）缓解期（三）营养疗法症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严 重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀体征， 胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气相延长；严重哮喘患者 出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。二、实验室检查1.呼吸功能检查:有关呼气流速的全部指标均显著下降,残气量增加，功能残气量和肺总量增加。2血气分析3线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影三、诊断：1反复发作的

5、喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相 延长3上述症状可经治疗或自行缓解4症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性:a支气管激发实验 或运动实验阳性b支气管舒张实验阳性c呼气流量峰值日内变异率 或昼夜波动率20%缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。四、鉴别诊断：1心源性哮喘2喘息性慢支3支气管肺癌4变态反应性肺浸润五、治疗：（一）脱离变应原（二）药物治疗：1支气管舒张药（1） b肾上腺素受体激动剂（2）茶碱类：日注射2量不超过1.0g （3）

6、抗胆碱药2抗炎药：（1）糖皮质激素（2）色甘酸钠3其它药：酮替酚，白三烯调节剂（三）急性发作期的治疗：1轻度：吸入短效b受体激动剂效果不佳时加用口服b受体激动剂2 2控释片夜间哮喘可以吸入长效b受体激动剂或口服22中度：规则吸入b受体激动剂或口服长效b受体激动剂氨茶碱静2 2滴仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量3重度：持续雾化吸入b受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖2皮质激素，口服白三烯拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染（四）非急性发作期的治疗：支气管扩张 一、临床表现：有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有 反复发作的

7、下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有 关，痰液可分层，反复咯血，全身中毒症状。二、实验室检查：1线：早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，典型表现 为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发 状阴影2：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变三、治疗：1保持呼吸道引流通畅：（1）祛痰剂（2）支气管舒张药（3）体位引流r_（4）吸痰2控制感染3手术治疗4.咯血处理呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，一直在静息状态下亦不 能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起 一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病因：1呼吸道阻塞性病变2肺组

8、织病变3肺血管病变4胸廓胸膜病变5神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭一、临床表现：1呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变：慢阻肺开始时为呼吸费 力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点 头或提肩呼吸，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。中 枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、暂停 或抽泣样呼吸2发绀3精神神经症状：急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧： 智力或定向功能障碍二氧化碳潴留：先兴奋后抑制肺性脑病：神志淡 漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。4血液循环系统：二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温 暖

9、多汗、血压升高、心排血量增多，心率加快，搏动性头痛。严重缺 氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏 停搏。慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭5消化和泌尿系统一二、治疗：1建立通畅的气道2氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度吸氧缺氧伴二氧化碳潴留： 低浓度持续给氧（35%）3增加通气量、减少二氧化碳潴留(1) 呼吸兴奋剂：低通气量因中枢抑制为主；慢阻肺患者有明显嗜 睡状态，有利于维持清醒状态和自主咳痰。(2) 机械通气：指征：a.意识障碍，呼吸不规则b.气道分泌物多且 有排痰障碍c.有较大的呕吐反吸的可能性d.全身状态较差，疲乏明 显者e.严重低氧血症或(和)二氧化

10、碳潴留，达危及生命的程度f. 合并多器官功能损害4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱5抗感染治疗：慢阻肺肺心病反复感染时，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现6合并症的防治7营养支持急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺 毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行 性缺氧性呼吸衰竭。一、临床表现：突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、 焦虑、出汗。呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧 疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释二、实验室检查：1线：早期轻度间质改变，继之出现斑片状，以致融合成大片状浸润 阴影，大片阴影

11、中可见支气管充气征。2血气分析：氧合指数200三、诊断：以往无心肺疾患史，有引起的基础疾患，经一段潜伏期， 出现急性进行呼吸窘迫，呼吸加快28次/分，明显缺氧表现，常用 给氧方法不能缓解。x线符合表现，动脉血气显示明显的低氧血症和 氧合功能异常，无低通气量的表现。四、治疗：1氧疗：高浓度给氧2机械通气3维持适当的液体平衡：血压稳定的前提下，轻度负平衡4积极治疗基础疾病肺炎一、病因分类：1细菌性：（1）需氧革兰阳性球菌（2）需氧革兰阴性菌（3）厌氧 杆菌2病毒性3支原体4真菌性5其他病原体：立克次氏体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫二、解剖分类：1大叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌、部分革兰阴性杆

12、菌。2小叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体。x线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。3间质性：X线：一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外 伸展，可呈网状，其间有小片肺部长影。肺炎球菌肺炎：一、临床表现：症状：起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，痰少， 可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，急性热病容；病变广泛可出现发绀； 有败血症可出现皮肤粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜可有颈抵抗及 病理性反射。体征：早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩浊、语颤增强、支气 管呼吸音，消散期可闻及湿啰音;重症可有肠充气。自然病程大致1 2周。二、并发症：感染性休克，

13、胸膜炎，肺脓肿三、x线：早期肺纹理增粗，肺段肺叶稍模糊，实变阴影中可见支气 管气道征，消散期炎性浸润逐渐吸收，出现“假空洞”征。四、鉴别诊断：1干酪性肺炎：x线：肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可 形成空洞或肺内播散。2其他病原体所致3急性肺脓肿：大量脓臭痰4肺癌：无显著急性感染中毒症状，伴发阻塞性肺炎。葡萄球菌肺炎一、临床表现：症状：起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰，量多, 带血丝或呈粉红色。二、x线：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的 液气囊腔，阴影的易变性（一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病 灶，很小的单一病灶发展为大片阴影）三、治疗：院外感染：青霉素G院内感染

14、：耐青霉素酶的半合成青 霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类克雷白杆菌肺炎一、临床表现：中年以上男性多见，起病急，高热，咳嗽，痰多及胸 痛，可早期出现休克，痰呈粘稠脓性，量多、带血、灰绿色或砖红色二、x线：多样性，好发于右肺上叶、双肺下叶，多发性蜂窝状肺脓 肿、叶间隙下坠。三、治疗：第二、三代头孢联合氨基糖苷类军团菌肺炎一、临床表现：亚急性起病或经210天潜伏期后急骤起病，早期 消化道症状明显：腹痛、腹泻、呕吐，神经症状常见。二、x线：片 状肺泡浸润，继而肺实变，多见于下叶，单侧或双侧，临床治疗有效 时x线病变仍呈进展状态。肺炎支原体肺炎：起病缓慢，阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。X线：肺部多种形态的 浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。起病两周后，约2/3患 者冷凝聚试验阳性。肺脓肿一、病因：1吸入性：单发，右肺多见2继发性：3血源性二、临床表现：症状：急性起病，多有齿、口、咽喉感染灶，手术、劳累、受凉病史， 畏寒、高热；咳嗽，咳粘液痰或粘液脓性痰；胸痛；全身毒性症状； 咯血，累及胸膜有脓气胸，慢性有贫血、消瘦，血源性先有全身脓毒 血症表现，后出现呼吸道症状。体征：初起无阳性体征，继续发展出现实变体征；肺脓腔增大出现空 瓮音累及胸膜出现胸膜摩擦音，胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状 指三、x线：早期：大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影；在肺组织 坏死脓肿形成后：脓腔出现圆形