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1、宫颈上皮内瘤样变宫颈上皮内瘤变属宫颈癌前病变，包括 cin I级(宫颈轻度不典型增 生)；cinll级(宫颈中度不典型增生)；cin III级(宫颈重度不典型增生和原位 癌)。一、病因：(1) HPV感染:HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病 变发生的病因；(2) 吸烟：吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与 致肺癌类似的宫颈刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用；(3) 微生物感染：淋球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、滴虫感染可增加对HPV的易 感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关；(4) 内源性与外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN
2、的发生增加，如 Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。二、病理：宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。(1) 宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为3个带(基底带、中间带及浅表带)。基 底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现。 但在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞 状细胞，但不向柱状细胞分化。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂相。 中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡。宫颈鳞状上皮3个带 细胞的不同生物学特性，解释了宫颈上皮内瘤样变的细胞起源。(2) 宫颈管柱状上皮：柱状上
3、皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞， 具有分化或增生能力，一般病理切片中见不到。有关柱状上皮下储备细胞的起源 有两种不同的认为:直接来源于柱状细胞;来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。(3) 移行带及其形成：宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞-柱状交接部或鳞- 柱交接。根据其形态发生学变化，鳞-柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生 理鳞-柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理性鳞-柱状交接部之间的区域称移 行带区。在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替 代的机制有：鳞状上皮化生：当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的 柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化
4、储备细胞开始增生，并逐渐转化为 鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化 生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的 分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状 上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替 代，称鳞状上皮化。多见于宫颈糜烂愈合过程中。愈合后的上皮与宫颈阴道部的 鳞状上皮无区别。移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化 生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及HPV等）的刺激下, 可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增
5、加，形成宫颈上皮 内瘤样变。三、临床表现：宫颈鳞状上皮内瘤变无特殊症状。偶有外阴道排液增多，伴或不伴臭味。也 可有接触性出血，发生在性生活或妇科检查（双合诊或三合诊）后出血。体征可无 明显病灶，宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂表现。四：诊断1、宫颈刮片细胞学检查为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤样变的辅助检查方法，可 发现早期病变。凡婚后或性生活过早的青年应常规作宫颈刮片细胞学检查，并定 期复查（每13年1次）。炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，故应按炎症治疗 36个月后再重复检查。有关宫颈细胞学检查的报告形式，目前国内采用两种分 类法：巴氏5级分类与theBethesdaSystem分类
6、（简称TBS分类）。若发现异常细 胞（巴氏分类III级及III级以上或TBS中异常上皮细胞）可作阴道镜检查，进一步明 确诊断。2、阴道镜检查可了解病变区血管情况。阴道镜不能了解宫颈管的病变情况，应 刮取宫颈管内组织或用宫颈管刷取材作病理学检查。3. 宫颈活组织检查为确诊宫颈鳞状上皮内瘤样变最可靠方法。任何肉眼可见病 灶均应作单点或多点活检。如无明显病灶，可选择宫颈移行带区3、6、9、12点 处活检，或在碘试验不染色区取材，提高确诊率。4. HPV检测有条件者，定量检测HPV有助于对疾病的了解及预后估计。五：处理原则对无明显病灶，且可随访者可先按炎症处理，23个月后重复作宫颈刮片细 胞学检查，必
7、要时再次活检。CINI：约30%CINI发展为CINII、CINIII或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。 对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗（有效率约95%）；范围较大、病灶扩展 到阴道（片状或卫星状），或累及腺体的病变可采用激光治疗（有效率约93%）。 病灶切除深度应达粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。CINII：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效 率约92%）或宫颈锥形切除病灶。CINIII：无生育要求者行全子宫切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术,术后密切随访。六、病情观察要点1、观察阴道流血的量、性质、颜色，阴道排液的性状、气味，有无脱落的组织
8、 物等。2、观察患者面色、精神状况、生命体征，评估有无贫血症状。3、术后观察阴道纱布填塞情况，防止脱落4、术后观察阴道出血情况七、护理诊断1、焦虑：与担心疾病诊断及预后有关2、有大出血的危险3、潜在并发症：宫颈癌4、知识缺乏5、有感染的危险6、疼痛7、舒适度的改变8、自理能力缺陷八、护理措施1、按妇科疾病一般护理常规。2、做好心理护理，向患者及家属介绍治疗的可靠性、治疗的基本方法及步 骤，讲解疾病的相关知识， 保持外阴及阴道清洁的重要性，术后注意事项。 使受术者及家属情绪稳定，消除患者因对手术不了解而产生的焦虑和恐惧 心理，并积极配合手术。3、根据手术方式选择相应手术前、后护理常规。2、按麻醉
9、方式选择相应麻醉护理常规。3、行子宫颈锥形切除的病人，术后密切观察阴道流血情况。4、留置导尿管 24 小时，会阴擦洗 2 次/日，拔除尿管后观察排尿情况。5、有纱布压迫止血的，指导病人采取舒适体位，取出纱布后认真观察阴道出血 情况，如阴道流血多及时报告医生处理。6、术后宣教：术后给予抗生素预防感染。保持外阴部清洁，勤换内裤，患 者禁性生活、 盆浴2-3个月，阴道流血过多随时就诊。 leep 术后第三个月复 査阴道镜和TCT,必要时行活检。正常时每3个月复査一次，2次正常后改 为每半年査 1 次。术后及时随访，减少并发症的发生。7、 提供预防保健知识： 大力宣传与宫颈癌发病有关的高危因素，积极治
10、疗 宫颈炎，及时诊治CIN,以阻断宫颈癌的发生。30岁以上妇女到妇科门诊 就医时，应常规接受宫颈刮片检査，一般妇女每 1 -2年普査 1次，有异常 者应进一步处理。已婚妇女，尤其是绝经前后有月经异常或有接触性出血 者，及时就医，警惕生殖道癌的可能。8、饮食护理： 指导患者进食高蛋白、 高热量、高维生素， 清淡易消化饮食， 避免辛辣，刺激性食物。9、出院指导：适当休息，避免负重，防止雪茄脱落出血或残端出血九：并发症的观察及护理1、CIN病变残存：指术后1年内出现任何级别的CIN或浸润癌；2、CIN复发：指术后1年以后出现任何级别的CIN或浸润癌。CIN病变残存或复发应再次行全子宫切除术或宫颈癌根治术。3、手术并发症包括：（1）术中或术后伤口出血：配合医生进行相应处理；（2） 术后宫颈管狭窄：指术后出现痛经，或经期腹胀，需行宫颈管扩张，并且扩宫时 3号扩宫棒不能顺利通过宫颈；（3）术后宫颈机能不全：怀孕后及时到医院就诊。
