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1、可吸收医用膜在重度宫腔粘连中的应用分析目的比较宫内节育器(IUD)与DIKFILMR (迪康)可吸收医用膜在重度 宫腔粘连中的治疗效果。方法选取2013年10月2014年10月本院的73例 重度宫腔粘连患者作为研究对象，按照患者的意愿分为可吸收膜组( 33 例)和 IUD组(40例)。比较两组的月经改善率、妊娠率，并行宫腔镜检查评估宫腔粘 连治疗效果，采用彩超测量每个人工周期的子宫内膜厚度。 结果 可吸收膜组的 月经改善率、宫腔恢复率显著高于IUD组，差异有统计学意义(PV0.05)。两组 的妊娠率比较，差异无统计学意义(P0.05)。两组第2个人工周期口服黄体酮 前子宫内膜厚度较第1个人工周
2、期厚，差异有统计学意义(PV0.05)。结论可 吸收医用膜在重度宫腔粘连中治疗效果优于宫内节育器，大剂量雌激素应用有利 于子宫内膜生长。Abstract Objective To compare the therapeutic effect of intrauterine device ( IUD) and DIKFILMR ( Dicon) absorbable medical film in the treatment of severe intrauterine adhesion. Methods 73 patients with severe intrauterine adhesion
3、s from October 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into the absorbable medical film group ( 33 cases) and the IUD group ( 40 cases) according to the patients wishes.The improvement of menstruation and pregnancy was compared.The therapeutic effect of intrauterine adhesion w
4、as evaluated by hysteroscopy.The thickness of endometrium in each artificial cycle was measured by color ultrasound. Results The improvement rate of menstruation and the recovery rate of uterine cavity in the absorbable medical film group was higher than that in the IUD group， with significant diffe
5、rence (P0.05).The thickness of endometrium in the second artificial cycle in two groups was thicker than that in the first cycle， with significant difference( P0.05）,具有可比性。排除标准：性激素 6项指标异常；P-HCG阳性；乳腺彩超及子宫附件彩超、术前宫腔镜检查提示子 宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫纵隔；血、尿常规，肝、肾功能等检查异常者。本 研究经医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。 1.2 方法1.2.1 仪器和设备
6、采用日本 Olympus 公司生产的连续灌流双极电切镜，膨 宫介质为生理盐水，压力设为110130 mmHg，流速为400 ml/min。B超为 ALOKA-370凸阵超声扫描仪，探头频率3.5 MHz。1.2.2诊断标准 根据1978年March提出的IUA分类标准1。轻度：累及宫 腔 3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。1.2.3术前准备和手术过程 手术在月经干净37 d内（闭经患者在确诊后） 进行，术前2 h 口服米索前列醇片400腿软化宫颈，术时采取膀胱截石位，常规 消毒铺巾，在静脉全身麻醉、B超监护下行TCRA，自中线向两侧壁切开，B超 下可见宫底壁及两侧壁厚度基
7、本一致，恢复宫腔正常形态后，宫腔注射玻璃酸钠 25 mg,并放置充水球囊（在B超监护下对Foley导尿管球囊充水35 ml）。1.2.4术后治疗术后3天IUD组更换圆形宫内节育器，可吸收膜组更换为 DIKFILMR可吸收医用膜，术后第1天口服戊酸雌二醇（E2V） 3 mg，3次/d, 至月经第17无随后5 d加服黄体酮胶囊200 mg，2 次/d，停药后等待月经来潮。 于月经第5天起再次口服相同剂量E2V 21 d，期间的最后5 d加服黄体酮胶囊， 服用剂量、方法同前。于每个人工周期加服黄体酮前至本院复查彩超，测量子宫 内膜厚度。行经2次后月经干净23 d行宫腔镜检查评估宫腔恢复情况，如宫 腔
8、仍有粘连，行钝性分离后按原方案处理，有生育需求者复查宫腔镜无粘连后， IUD组取出宫内节育器，指导患者试怀孕。1.3 疗效判定标准月经改善：月经量由无到有或者由少到多为有效；月经量较前无明显改善 为无效。复查宫腔镜效果：第2次宫腔镜检查无粘连为显效；IUA分级下降， 但宫腔内仍有粘连为有效；IUA分级与术前无差别或加重为无效。总有效=显效 +有效。妊娠情况：以B超见宫内妊娠囊并可见胎心为准。1.4 统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以xs表示，采用t检验，计数资料采用X检验，以PV0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组月经改善及宫腔恢复率的比较可吸收膜
9、组的月经改善率为93.9%,显著高于IUD组的75.0%,差异有统计 学意义（PV0.05）。可吸收膜组的宫腔恢复率为90.9%,显著高于IUD组的72.5%, 差异有统计学意义（PV0.05）（表1）。表1两组月经改善及宫腔恢复率的比较n （%）2.2 两组的宫腔镜检查结果IUD组中，19例行宫腔镜检查无粘连，21例有粘连，其中10例粘连等级下 降, 15例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示宫腔形态恢复正常, 5例行2次钝 性分离， 1 例行 3 次钝性分离。可吸收膜组中， 20 例行宫腔镜检查无粘连， 13 例有粘连，其中10例粘连等级下降， 11例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示 宫腔形态
10、恢复正常， 2例行2次钝性分离。2.3 两组妊娠率的比较IUD组中有生育需求30例，8例确诊宫内妊娠，妊娠率为26.7%。可吸收 膜组有生育需求25例， 7例确诊宫内妊娠，妊娠率为28.0%，两组的妊娠率比较， 差异无统计学意义（P=0.912）。2.4 两组的子宫内膜厚度变化情况在每个人工周期口服黄体酮前测量子宫内膜厚度变化，两组第2个人工周期 口服黄体酮前子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，差异有统计学意义（PV0.05）。 两组第 1 个、第 2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度比较，差异无统计学意 义（P0.05）（表 2）。表2两组2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度的比较（mm，xs）
11、与 IUD 组同周期比较， *P0.052.5 两组用药后的不良反应发生情况大剂量雌激素应用2个人工周期后，IUD组有4例偶感胃部不适，3例乳房 胀痛。可吸收膜组1例胃部不适， 1例乳房胀痛，停药后不良反应均可消失。两 组经乳腺B超检查无异常疾病发生。2个人工周期后复查血常规、凝血功能及肝 肾功能，两组均在正常范围。3 讨论宫腔粘连可有变化多样、极端不同的临床表现。月经异常（经量过少和闭经）、 妊娠相关问题和合并症（不育、反复流产等）以及疼痛可视为宫腔粘连的三联征 3。宫腔粘連的治疗目的是恢复宫腔正常形态，预防粘连复发，修复损伤内膜 以及恢复正常生育功能。手术仍是宫腔粘连的标准治疗，药物及屏障
12、治疗应作为 手术后的辅助治疗，术后的复查及随访也尤为重要4。尽管目前采取各种措施， 但重度宫腔粘连术后的再粘连率高达 62.5%5。如何预防术后再粘连成为临床医 师面临的主要挑战。目前药物促进内膜生长（药理学）和物理屏障保持宫腔形态 （物理学）是防治粘连复发的最主要的两种方法6。药物治疗为雌孕激素口服，目前口服方法有雌激素连续治疗及雌孕激素人工 周期治疗。有研究显示，雌激素连续口服效果优于人工周期治疗 7。本研究采 用雌孕激素人工周期治疗，在后5 d 补充孕激素撤退出血，籍此观察服药期间的 月经情况，可避免局部子宫内膜过度增生8。E2V是临床较为常用的一种外源 性雌激素，是人体天然雌激素17卜
13、雌二醇的前体，通过微粒化和酯化，可使其溶 解性增高，易于吸收，进入体内后代谢为雌三醇，遵循内源性雌二醇的生物转化 途径。术后口服E2V的剂量为410 mg,多数学者由于担心大剂量雌激素的不 良反应，如肝肾功能、血凝试验异常，血栓形成风险及甲状腺乳腺异常增生等， 主张采用低剂量雌激素，本研究73例重度宫腔粘连患者均口服9 mg E2V，术后 随访不良反应，仅9例有胃肠道不适及甲状腺异常，无1例血栓形成，停药后不 良反应均可消失，且低剂量雌激素应用术后复发率较高 9。部分学者认为术后 给予 9 mg 大剂量激素口服预防宫腔粘连的原因可能为加速宫腔裸露区的上皮 化，及子宫内膜的修复10,因此本研究中采用口服大剂量E2V预防粘连复发。 随访过程中，在加用黄体酮前测量子宫内膜厚度，第2个人工周期子宫内膜厚度 较第1 个人工周期厚，提示大剂量雌激素应用有
