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1、医务人员准入制度一、医师持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有 护士执业证书。医师、护士在法定时期内办理变更、注销等执业 手续。二、未取得执业医师证书者，不得从事临床诊疗活动及医技科室 诊断工作。如违反规定，发生不良后果，由科室主任负责。三、医技科室现从事临床检验、电诊等工作的技术人员，不能单 独发诊断报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取 执业医师证书。四、凡来我院进修学习的医师，必须具备执业（助理）医师资格。进 修学习的护士必须要具备执业护士资格。进修医师不能独立为住院病 人做麻醉手术和从事危险性比较大的各种操作，不能单独值班，不能 自行决定请会诊或承担会诊；不能开毒麻药、
2、剧毒药、贵重药及诊断 书不按规定执行造成后果者要追究本人、上级医师及科主任责任。首诊负责制度为了加强医院的质量管理，杜绝边缘性疾病患者被互相推诿的现 象，特制定本制度。一、首诊医师为第一个接待该患者的门诊医师。首诊科室是指病 人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医生即为首诊医师不得 以任何理由据诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并 提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。二、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不 得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查， 按第一条要求进行必要的紧急处理后，认真书写门诊病历，方可提请 有关科室会诊或提出转科申请，
3、并耐心向患者介绍其病种及应去就诊 科室，不得擅自更改分诊科别。对边缘性疾病患者，首诊医生应负责 诊疗。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协 助处理或组织会诊。三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，即时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前， 首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。四、门诊大厅内如遇重危患者或晕厥情况，导诊护士应就近呼唤 本院医师，为首诊医生，首诊医生首先对病人进行抢救，并通知科主 任；若为复杂病例或抢救较困难，立即通知医教部、总值班、业务院 长等，以便立即调集各有关部门进一步诊断、抢救。五、经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师
4、应及时完成所在科 室的病情记录和交接注意事项的记录，向接收科室医师于床前交接病 人。六、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师 指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收科室。七、如遇到的重危或晕厥患者，经抢救后病情稳定或超出本院诊 治范围及技术力量，需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和 本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政总值。医务科和医 院行政总值应请求 120 或由专人护送至就近具有抢救、医治能力的医 院。转诊前要进行转诊登记写好转诊纪录。查房制度一、业务院长查房：由业务院长率领，由医务科召集医疗科室负 责人参加，每月 1 次，内容包括：医疗质量
5、、医疗安全、病房管理等。 查房结束后，有医务科详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并 督促、检查落实情况。二、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查 房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每月 1 次，由病房、门诊 科主任安排，医务科督查。1查房前要自下而上的作好充分准备，阅读病志和理化检查材料， 查房时住院医师应向上级医师报告简要病历，提出要解决的问题。对 上级医师诊断治疗意见，应如实认真执行。2查房过程要充分发扬民主，认真听取下级医护人员意见，经过 讨论如对诊断和治疗发生分歧时，应按上级医师意见执行。3. 查房时对预后不良的疾病或能造成患者精神紧张的意见不应在病人面前讨论。
6、在尊重病人知情权的同时，要采取保护性医疗措施， 避免对患者产生不利后果。4每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳 性体征及其变化，以及由鉴定意义的阴性体征和分析即下步处理意见， 记录于病程记录之内。三、查房要求1、主任、副主任医师查房每周一次，主治医师查房每周 23 次， 住院医师查房每日两次。2、主任、副主任查房，应有实习医生、进修医师、住院医师、主 治医师、护士长和有关人员参加。查房前要做好准备，如病历、X光片、 各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房是要自上而下逐级严 格要求，认真负责。经治医师要解决的问题。主任、副主任（科主任） 医师，可根据情况做必要的检查和病情分
7、析，并做出肯定性的指示。3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要 时可请主治医师、科主任、正、副主任医师临时查房。4、查房内容：（1）科主任、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例：审查对 新入院，危重病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱病历，护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作。（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对 新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 听取医师和护士的反映；请听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误 的记录；了解病情变化并检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转 院问题
8、。（3）住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难待诊断、新入院， 手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果； 提出进一步检查和治疗意见；检查化验报告单，分析检查结果；提出 进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医 嘱并写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。教学、术前、疑难、死亡病例讨论制度一、教学病例讨论（一）选择住院、出院，门诊少见、特殊病例，经主任医师或科 主任同意，进行定期或不定期的临床病例讨论会。（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举 行：有病理检查的病例，可以邀请病理科主任医师参加。（
9、三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关 材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给参加人员，以便做好 发言准备。（四）讨论会由主治科室的科主任或主任医师主持，经治医生负 责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析 意见。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理， 归入病案,同时录入本科室病历讨论记录本存档。二、术前病例讨论（一）、一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技 术的手术，必须术前讨论。讨论会在手术前一天或者当日晨会由科主 任或上级医师主持讨论，主治医师、手术医师、麻醉师、护士长、护 士参加，订手术方案、注意事项、术后监护要求
10、等，讨论情况整理后 记入病案。（二）、经治医生报告疾病诊断，了解病人及家属的心理活动；手术 适应症、指征及禁忌症，拟手术步骤及要求，病人的体质情况和实验 室检查结果，麻醉药可能出现过敏及手术过程中发生的意外，采取的 抢救措施。（三）、术者提出的术式包括麻醉方法、麻醉过程中可能发生的和相 应处理措施。（四）、提出术前讨论的意见，术者进行全面准备，包括术前用药、 麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备，手术当日需进行一次全面检 查。（五）、向全科人员提出复习近期择期手术的特殊病例和讨论日期。三、疑难病例讨论对初诊病人三次以上门诊不能确诊者应视为疑难病例，提交疑难 病例讨论会进行讨论。（一）各科主任可安
11、排 1-2 名主治医师对二次以上未能确诊的病 人收集病例，做好各项辅助检查，并做好疑难病例登记。（二）两周一次的周三下午在诊室进行病例分析讨论。分别主要 由各业务科室主任主持，作为科主任考核的指标，要求必须完成。（三）需要多个科室参加的讨论会，需报告医务科批准，并由医 务科协调组织全院医务人员参加。（四）疑难病案的书写症状描述必须详细，病案内容层次分明， 文字通顺精炼、重点突出，不准漏项，记录在疑难病例讨论本上，另 外将分析讨沦结果记在门诊病志上。（五）定期分析总结，改善治疗方案，提高疗效，不断提高治疗 水平。四、死亡病例讨论（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（二）特殊及意外死亡病
12、例，不论是否属于医疗事故，都要及时 单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（三）属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医 务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。 不准以死亡小结代替死亡讨论会记录,并录入本科室病历讨论记录本。会诊制度一、请会诊及外出会诊制度为加强医院管理，规范我院的请会诊及外出会诊制度，促进医学 交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就 医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据执业医师法、 医疗机构管理条例及医师外出会诊的管理规定，制定本规定。会诊条件：（一）在一
13、般情况下，凡住院一周以内未确诊或经各种治疗无效 者；（二）病情突然变化的急重病人，而原因不明者；（三）发生他科合并症，须协同诊断治疗者；（四）需施行复杂的较大手术或开展较复杂的技术检查和疗法者；（五）门诊患者，经三次以上诊断、治疗，疗效不明确者（为疑 难病例）；（六）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请。 1会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 2本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安 全保障的；3.会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；4. 省级卫生行政部门规定的其他情形。（七）有下列情形之一的，不得派出医师外出会诊：1. 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具
14、备相应资质的；2. 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3. 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4. 省级卫生行政部门规定的其他情形。会诊的种类和方式：（一）紧急会诊： 1凡病情危重或出现紧急情况需要紧急明确诊断，制定抢救治疗 措施者可行紧急会诊。2会诊由负责的各级医生提出，在会诊通知单上注明“急”字亲 自送到被邀会诊科室或医务科，或电话邀请专科主治医师资格以上人 员会诊；3邀请者接到通知后立即前往，20 分钟之内到位。（二）全科会诊：1各科室主任安排1-2 名主治医师收集疑难病例，上报医务科； 2全科室每1 月 1次，由负责主治医师提出，提请科主任召集全 科医师及有关人员参加会诊。（三）科
15、间会诊：1发生他科合并症，须协同诊断治疗者；2由经治医师填写会诊单，经主治医师同意，送至被邀请科室商 定时间进行会诊；3要求当日内完成，最迟不超过 24 小时，被邀请科室不得拖延（四）全院会诊：1经治医师提出，经科主任审核呈报医务科，提出会诊意见，商 定会诊时间。2由医务科通知有关科室参加并提前下发病历摘要，科主任或主 任医师主持，医务科、院相关领导参加。（五）请院外会诊：1院外会诊决定后，由经治医师写出病志摘要，经主任医师或科 主任审核后送交医务科邀请外院医师会诊；2外会诊医师的接送，由科室向院办申请车辆或打出租车由经治 医师接送。3诊时由主任医师或科主任主持，必要时，医务科或院领导参加（六）赴外院会诊：1会诊邀请单位必须事先与医务科联系，由医务科与科主任商定 安排，指派副主任医师以上职称者担任会诊，缴纳会诊费。任何科室或个人未经医务科允许，不得擅自接受外院会诊邀请 （包括休假日在内），否则按违纪处理，情节特别严重者另行处理； 会诊中若出现医疗技术、责任、经济纠纷一律由本人负责。3医师应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报 告所在科室负责人和医务科。4医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医 师法第三十七条处理。5. 擅自外出会诊或者在会诊中违反相关规定的，由医务科记入医 师考
