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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。浅谈医疗保险制度与卫生服务供给行为 班级:公共事业管理 姓名:刘芮芝 学号:1150 1 目录 一几个概念.3 （一)医疗保险制度.3 (二）卫生服务供给.3 （三)支付方式.3 （四）费用分担方式.3二医疗保险制度对卫生服务供给行为的影响. （一)通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式，直接影响医疗卫生服务的供给;.3按服务项目付费.2.按人头付费.3总额预付. （二）通过对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量,从而对医疗服务的供给产生影响。.51医保付费.52先看病，后付费. 摘要。医疗保险制度的建立对卫生服务供给的影响主要体现在两个方面。一
2、方面，通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式，直接影响医疗卫生服务的供给;另一方面,通过对对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量从而对医疗服务的供给产生影响。 关键字：医疗保险制度,卫生服务供给，支付方式，费用分 担方式。 一几个概念 （一）医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 (二)卫生服务供给 供给是指在某一特定时间内，生产者在每一价格水平上对某种产品愿意并且能够出手的铲
3、平数量。 (三)支付方式 支付方式是指购物或消费需要付款形式的多种选择支付捷径。如：按服务项目付费,按人头付费,按总额预付等方式。 (四）费用分担方式 费用分担方式是指消费者对消费行为所选择的的不同的支付手段。如:通过医保机构付费和先看病后掏钱等方式。 二医疗保险制度对卫生服务供给行为的影响 （一)通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式,直接影响医疗卫生服务的供给;按服务项目付费 对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费,然后由保险机构向病人或者医疗机构支付，这就是按服务项目付费方式。 (1）特点：按项目付费的支付方式是目前我们国家主要的方式,也
4、是现在各个国家支付的基础,我们现在很多的付费都是在按项目付费的基础上进一步的3 改革和完善。按照项目付费从优点来看体现在几个方面，一是简单方便、易于操作、易于管理，使用范围比较广。二是从患者的角度来讲,患者选择医疗机构自主的选择性大，需求比较容易得到满足,有利于供方之间的竞争。三是从医疗费用的测算来讲比较直观，容易调动医疗服务供方的积极性,服务的效率比较高。任何制度有优点,必然也存在一定的缺陷，按项目收费的缺陷在哪里。一是难以约束医疗行为，容易诱导医疗需求,导致像重复检查、大处方以及高精尖医疗技术和仪器设备的使用，这种制度不利于控制医疗费用。二是医疗机构缺乏成本控制的意识,也不利于医疗机构加强
5、成本管理。 (2）监督和管理 强化和细化各级定点医院的医疗服务协议 明确各级定点医院对参保病人的各类医疗服务的总体要求，规定各级定点医院的职责和义务及三个目录使用过程中违约情况应承担的责任。 建立和完善各级定点医院医疗服务的考核制度和标准 对各级定点医院的医疗服务实行定期考核，并制定定量化考核标准和办法。确定各类医疗服务指标不达标的整改措施、时限和监督办法。 制定医保病种的基金支付范围 根据当地的疾病谱调查，确定医保基金支付的常见病和多发病的病种范围，对医保基金支付影响较大的单病种采取不予支付或降低支付比例。尽量符合医疗服务是基本的、低标准的、有限的“低水平”原则。 确定基本医疗保险用药目录
6、根据各地的经济水平,确定与当地常见病和多发病相适宜的基本医疗保险用药目录、甲类药品比例和每个药品准予支付的最高价格限制范围。防止由于药品生产厂家过多、价格不统 一、同类高价药品过度使用造成对医保基金的冲击。 规范诊疗项目和服务设施项目的使用范围和价格支付标准 重新审查和确定医保基金可以支付的、疗效较好的、价格适宜的、有限制性的诊疗项目和服务设施项目使用范围和价格标准。以免使用范围和价格标准可变空间过大造成医疗服务监管困难。 确定单病种医保三个目录的基本使用范围 根据循证医疗原则和单病种诊疗常规,规定单病种的基本用药类别，基本检查、治疗、手术、材料项目和基本服务设施项目。 定期公示比较各定点医疗
7、机构三个目录的主要项目的价格标准 通过对基金影响较大的三个目录内主要项目价格标准的公示比较，引导参保病人根据医疗服务价格自主选择定点医院就医,加强社会、参保单位和参保人对各定点医院医疗服务的社会监督作用。 2.按人头付费 医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 （)特点: 1)优点：促使医疗机构不仅关注治疗成本,还注重预防保健，避免服 务人群日后昂贵的治疗。 医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。 2）缺点。按人头付费存在治疗不足的风险。 4 在风险调整机制缺失或风险调整机制不充分的时候，医疗
8、机构将会千方百计地拒绝与老年人或慢性病人签约。 当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务,从而把费用转嫁给患者。 （）实施条件： 1）区域有足够的医疗服务资源。按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构,如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少,就会导致参保人就要以不方便。 ）较为准确地测算人头费率。医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。 3）一定的保险待遇水平。如果报销待遇过低,大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用 4)建立风险调整机制。老年人和慢性病人的医疗费用明显高于平均水平如
9、果医疗机构按照整个人群的平均付费标准作为其人头费标准，那么就有可能导致医疗机构推诿高风险人物，并且对接受高风险人群的医疗机构也不公平。 5）对医疗机构的有效监督。要防止医疗机构为节约成本而治疗不足,或者拒绝高风险参保人的签约,要防止医疗机构向患者转嫁费用。 总额预付 指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商,确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额,并预付给医疗机构包干使用,用于购买一定数量和质量的医疗服务。 (1）特点: 操作简单、运行成本低。 能有效控制医保基金超支风险。 医保基金的浪费和流失依然严重。 医院会推诿病人，尤其是推诿重症病人。 大
10、量医保病人的个人费用负担会明降暗升。 严重影响医疗卫生事业健康发展。 很难准确、合理为医院分配“总控指标”。 （2）实施条件： 各定点医疗机构要制定具体的医疗费用控制措施，努力做到合理收治住院病人,按规定标准收费,控制住院病人医疗费用不合理增长。 实行新农合统筹资金总额预付后，各医疗机构不得以此为借口推诿,拒收或借故外转住院病人。 各医疗机构要加强医德医风教育，改善服务条件,控制大处方,滥检查等不规范的医疗服务行为努力为参加合作医疗的农民提供优质快捷的服务。 （二)通过对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量,从而对医疗服务的供给产生影响。 医保付费 医院 付费 服务 参保 居民
11、医保机构 该图反映了居民通过加入医保机构参保,当医院给居民提供卫生服务后再由医保机构给医院付费这样不仅对医疗机构的卫生服务起到监督作用,而且可以防止医院乱开药,乱收费。这样,可以使病人看病不花冤枉钱,医院也可以不随便浪费不必要的资源。 2先看病,后付费 “先看病后付费”制度是卫生部在202X年起全面推行的一项医疗保险制度。原来患者看病是自己先垫付医疗费,看完后走医保报销程序；现在是医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的那部分费用,其余的费用由医保部门直接支付给医院。 )特点： 眼下，“看病难，看病贵”是一个全社会都非常关注的民生话题。“先看病,后付费”制度的实施，入一股春风让人感到温暖。
12、体现了医院“救死扶伤”的使命和对生命的尊重。我们知道,在很多医院,病人住院之前,都要先交纳数额不小的押金。如果病人不能及时交押金，一些危重病情的治疗就会被延误，耽误了宝贵的治疗时间。 “先看病、后付费”打消了一些居民看病时的顾虑,不必担心“无钱看病”的 尴尬。有利于改善医疗关系，医院赢得病人更多的信任。 2）实施： “先看病后付费”制度的推广是一把双刃剑。 推行“先看病后付费”不能简单复制。此前推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构,绝大多数是县级以下的基层医院，由于其看病整体费用低，大大消弭了患者支付能力和诚信水平的风险。如果在市级、省级大医院推行，相关费用高，且存在异地报销结算的问题,医院
13、所面临的风险自然此消彼长。再者,与东部地区相比,中西部地区经济水平相对落后，难以避免出现无力归还高额医疗费用的现象。 “先看病后付费”带有公益色彩。“先看病后付费”的目标是改善医疗环境和医患关系，实现政府、公众、医院的多赢。作为一项带有公益色彩的改革,不能让医院独自承担风险,必须通过配套措施,实现政府、公众、医院的责任分担、风险共济，为该模式的推广保驾护航。 结束语。医疗保险制度对卫生服务供给的影响体现在生活的各个方面，还需要进一步地研究。 参考文献:卫生经济学 6 第二篇:工伤保险医疗服务管理制度工伤保险医疗服务管理制度 第一条严格遵守工伤保险条例、制度和规定。严格按照工伤保险的规范和协议要求开展我中心的工伤医疗服务工作。 第二条工伤职工或待定工伤职工就诊时,接诊医生应在诊疗手册上详细记录病人受伤时间、受伤经过、诊治经过和医嘱等。 第三条严格把握入院指
