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1、压疮的概念：是躯体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。压疮多发科室：神经内科，脑外科，骨科，ICU,急诊科等。分期：A淤血红润期、B炎性浸润期、C浅度溃疡期、D坏死溃疡期。A 为压疮的初期，受压部位显现临时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反映性扩张,局部充血, 皮肤显现红、肿、 热、麻木或有触痛， 压力持续30 分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变， 如及时去除致病缘故，那么可阻止压疮的进展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小 静脉反映性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期
2、假设能及时处置，短时刻内 尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。B 红肿部位若是继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮 下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，现在极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛 感。假设不采取踊跃方法，压疮那么继续进展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下 组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，假设及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可避免压疮进一步进展。C 此期表皮水疱慢慢扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面
3、有脓液覆盖， 致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织 肿胀、紫绀加深，硬结明显，假设及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可避免压疮进一步进展。D 为压疮严峻期。坏死组织侵入真皮基层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严峻者细菌入侵易引发败血症，造成全身感染。压疮病人易显现全身感染的因素：人体抗击力下降 压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可致使机体免疫功能明显下降。 疮面处置不妥较深的压疮，引流一旦不顺畅，坏死组织存留，细菌大量繁衍可引发急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等
4、，大量的细菌繁衍进入血液循环而致使全身感染。 伴有骨感染疮向深部进展，可涉及临近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而涉及全身。纟田菌的耐药性 长期不愈的压疮病人，在医治上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强, 对抗生素医治不灵敏，使临床操纵感染较难，易引发全身感染。压疮的阻碍因素内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和抽烟等外因：1力学因素：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力，当压力超过局
5、部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大，引发组织坏死所需时刻越短；病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮 肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激那么容易发生压疮。两层相邻组织间的滑行，产生进行性相对移位。剪切力=压力+摩擦力2皮肤受潮湿刺激。皮肤常常受到汗液、尿液、各类引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抗击力降低。皮肤组织极易破损。除使皮肤潮 湿外，更有化学的刺激风险评估的实施一一考虑以下因素对患者发生压疮的危险的阻碍摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知觉（Braden量表的附表）全身健康状况体温风险评估的实施：1入院进行一次系统性风险评估，按期复评，同时依照患
6、者状况的需求常常评估。若是患者显现任何状况的改变， 都需从头评估 2当确信患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防打算。 在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理打算，以最大限度地减少这些变量的阻碍。3 皮肤评估 皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，专门是黑色素沉着的人群。 局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮进展的警戒迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并非老是能看到发红的迹 象，在评估中应该考虑到这些额外的标志4 要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。 大量研究发觉，疼痛是压疮患者的一 个要紧因素。部份研究也提供了一些病症说明，局部疼痛是组织
7、损坏的预兆压疮护理：减缓压力-应用各类减压方式及设备一、幸免局部组织长期受压和摩擦每 2h 为病人翻身拍背 1 次，关于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30 度方式预防压疮，当 人体侧卧与床成 30 度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；幸免损害皮肤 角质层，避免病人躯体滑动。2、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时刻。3、防压疮凉液垫 利用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防 压疮的烤灯现已不主张利用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。压疮重在预防 对能轻微活动
8、的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，增 进肢体的血液循环，减少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、 伸展等活动； 协助下肢被动活动 髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松， 每次二十分钟。清洁护理 维持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。环境治理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要 依照患者的具体情形调剂膳食结构，增强营养支持。病情观看 周密观看病情转变并准
9、确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改打算，提高护理质量。增强责任心护士应增强责任心，提高对压疮危害性的熟悉，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作 的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理方法。心理护理对病人同情、明白得和关切，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合医治及护理。增强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。疮面的处置和爱惜1. 先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再依照创面情形选用不同清创方 式进行清创，用37C的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染增进愈合。2. 对未
10、破的水泡，消毒后用无菌纱布爱惜；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布爱惜。对 创面较大渗液较多者，依照纱布潮湿情形，适当增加换药次数。3. 渗出液中脓液较多的创面处置 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。 冲洗比棉球擦洗要完全，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引发异物反映，阻碍 组织愈合的缺点。4 .创面结痂且痂下有脓液的压疮护理先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在 创脸部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上， 加红外线照射 15min 每日
11、2 次。5. 创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量56L/min，每次15min,每 日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部份乙醇， 抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧 量，改善局部组织代谢。6. 婴儿护臀霜配合保鲜膜利用 大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不通过一样 的结痂进程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10 倍。此方式属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮 皮肤表面外涂婴儿护臀霜能够造成一种湿润环境，保鲜膜包敷
12、能够形成一个密闭环境，操纵水蒸气的蒸发，有效 隔间液体和细菌侵入，快速制造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创 面的粘连，在改换保鲜膜时可不能损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。7. 凡士林 可减少皮肤的摩擦，起爱惜膜的作用，对皮肤形成封锁性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤 的机遇；幸免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。压疮的物理医治和药物应用1压疮伤口湿敷:1962年温特博士证明了利用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加速；减少炎症反映及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面
13、上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。3碘伏 是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、增进创面干燥、扩张血管、增进血液 循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无侵蚀性，涂于局部表面可形成一层爱惜膜，爱惜创面及周围皮肤， 避免细菌直接进入创面，增进创面的愈合。4. 伤口有感染时，周围显现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培育和药 敏实验，按医嘱利用抗生素或利用含银离子或纳米银抗菌敷料。5. 胰岛素联合654-2医治压疮 胰岛素可增加葡萄糖的利用，增进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2 能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，增进
14、肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、 654-2混合液湿敷于创面后，能够改善局部循环，增进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，增进蛋白质的合成，减 轻疼痛，加速组织生长，缩短压疮愈合的时刻。6. 胰岛素联合苯妥英钠医治压疮研究发觉胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能增进成纤维细胞的生长 和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效增进肉 芽组织增生，加速创口愈合。危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引发的一个潜在的具有专门大危害性的并发症，它的形成进程迅速，医 治进程却很漫长。因此有效的护理干与，严格执行床头交交班制度，完全杜绝压疮的发生，减轻病人的痛
15、楚。另 外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮忙患者树立信心，配合医治，早日康复，使护理质量取得保证。美国皮肤护理规程-一参考？ ？评估压疮危险因素评估皮肤是不是完整及其皮肤动态转变 每2h翻身1次维持床头低于30度角降低躯体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑躯体不移动或滑动维持皮肤清洁、滑腻、干爽幸免骨突出处受压 湿性愈合理论大体原理：无痂皮形成；湿润和低氧环境一毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细 胞的增殖；发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,幸免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环 境；保留在创面中的渗液一释放并激活多种酶和酶的活化因
16、子，渗液还能有效地维持细胞的存活,增进多种生长 因子的释放，刺激细胞增殖；密闭状态下的微酸环境一抑制细菌生长有利于白细胞繁衍及发挥功能。 湿性愈合的优势：调剂创面氧张力，增进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。增进多种生长因子释放。维持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，幸免新生肉芽组织的再次机械性损伤。爱 惜创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、 多爱肤、德湿可等；水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 ；藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 ； 泡沫类敷料；如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等；亲水性纤维：如爱康肤 ；银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、 泡沫银、优拓SSD等；岛状敷料；油纱
