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1、模块十六/神精系统疾病病人的护理任务5-4 脑血管疾病病人的护理【案例】 患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2012年6月2日以脑出血收入院。入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反应存在。查体T:37.2,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。初步诊断：脑出血思考：1.对脑出血患者进行哪些护理？【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备正确为肢体瘫痪长期卧床的患者进行受压皮肤护理的能力。 2专业理论知识：掌握脑血管疾病的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
2、3职业核心能力：具备对脑血管疾病患者病情评估的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为脑血管疾病患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念 概念：是指各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 分类： （1) 按神经功能缺失持续时间：不足24h者称短暂性脑缺血发作，超过24h者称脑卒中（2） 按病理性质：分为缺血性卒中（又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血） 二、病因 1.短暂性脑缺血 简称TIA，是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，不遗留神经功能缺损的症状和体征。动脉硬化后粥样物质与血小板黏附，脱落形成微栓子，随血流进入颅内动脉，引起小
3、血管堵塞而发病，但小栓子易自溶或被血流冲击击碎，使循环恢复、症状消失。主要病因：动脉粥样硬化。 2.脑血栓形成 是脑血管疾病中最常见的一种，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。颅内血管粥样硬化基础上，管腔狭窄形成血栓，血栓不断增大而最终堵塞血管，以颈内动脉、大脑中动脉多见。脑动脉粥样硬化最常见。 3.脑栓塞 是指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞栓子来源可分为心源性（心房颤动时附壁血栓脱落多见）、非心源性（动脉
4、粥样硬化斑块脱落多见）和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子，原发病多为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。4. 脑出血 系指原发性非外伤性脑实质内的出血。可能与脑动脉受血流冲击形成微血管瘤，并在血压剧烈波动时破裂引起出血有关。高血压是最常见病因，其次是脑动脉粥样硬化，其他原因如血液病、抗凝及溶栓治疗等。好发部位：大脑基底节区，此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。 5.蛛网膜下腔出血 为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液进入蛛网膜下腔，颅内压突然升高；
5、血液刺激脑膜发生无菌性脑膜炎。三、 临床表现 （一）短暂性脑缺血 多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症 1.颈内动脉系统TIA：常见症状为病变对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，病变侧单眼一过性黑矇是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语；可出现对侧偏身麻木或感觉减退、对侧同向性偏盲 2.椎基底动脉系统TIA：常见症状有眩晕及平衡障碍，少数伴耳鸣 特征性症状为跌倒发作（病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）、短暂性全面性遗忘（发作性短时间记忆丧失，
6、持续数分钟至数十分钟）和双眼视力障碍；还可出现吞咽困难、饮水呛咳、交叉瘫等 （二）脑血栓 1.好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史 2.常在安静状态下或睡眠中发病，次晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰；病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡 3.神经系统表现视病变部位和病变范围而定颈内动脉系统闭塞：病灶对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍椎基底动脉系统闭塞：眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍
7、、交叉瘫或四肢瘫 （三）脑栓塞 1.可发生于任何年龄，以青壮年多见；多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。 2.意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。3.部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。 （四）脑出血 1.发病前多无先兆，常因用力活动、情绪激动等诱发；呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸；深昏迷时四肢呈弛缓状态；血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。 2.不同部位出血的表现 (1) 基底节区出血：是最常见的脑出血；因病变
8、累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲；如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等；出血量较大时，临床症状重，可并发脑疝，甚至死亡。 (2) 脑桥出血：小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪；头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）；中枢性高热，呼吸不规则；数分钟内进入深昏迷，多数在24 48h内死亡。 (3) 小脑出血：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪，可有眼球震颤、双眼
9、向病变对侧同向凝视。 （五）蛛网膜下腔出血 1各年龄组均可发病，青壮年多见，起病急骤，多有激动、用力或排便等诱因，血压急骤上升 2典型表现：突发异常剧烈全头痛，持续数日不变，可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度的意识障碍，出现脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏症）是蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征；严重颅内压增高的病人可出现脑疝 四、辅助检查 1.在脑血管疾病诊断方面 脑CT扫描：可作早期诊断，脑出血在呈高密度影， 脑缺血2448小时后可见低密度影； 2.脑脊液检查 脑出血可为均匀血性，压力增高200mmH2O 五、治疗原则 （一）出血性脑血管疾病 以降低颅内压和控制血压为主要措施
10、。降颅压首选药为20甘露醇快速滴入。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，但禁用吗啡与哌替啶。 （二） 缺血性脑血管病 以抗凝治疗为主。脑血栓发病6小时内可做溶栓治疗。 脑血栓形成具体治疗包括： 1.溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。 2.改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。3. 降低颅内压：常用20甘露醇或同时使用地塞米松。 4.调整血压：病后24 48h血压过高（收缩压220mmHg、舒张压120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。 5.抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。 6.高压氧舱治疗：病人
11、呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治 六、护理诊断（一）疼痛 头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 （二）急性意识障碍与脑出血有关 （三）躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 （四）潜在并发症 脑疝、上消化道出血 七、护理措施（一）对于脑血管疾病的患者密切观察病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理（二）脑出血病人的护理 1.合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化。 2.
12、绝对卧床休息，发病24-48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，枕头不宜太高（以15 20为宜）；蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。 3饮食护理 发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。 4保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。 （三）脑血栓和脑栓塞病人的护理 急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导
13、致血流缓慢，而使脑血流量减少。为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。八、健康指导（一）疾病知识指导 1.向病人和家属介绍本病的基本知识。 2.教会病人康复训练的基本方法。 3.遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。（二） 康复训练指导 （三）生活方式指导 1.指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物戒烟限酒。 2.生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。【课堂小结】 脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安
14、静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明【案例分析】1.合理休息与运动，并采取适当的防护措施避免跌倒和受伤。密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化。 2.绝对卧床休息，发病24-48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，枕头不宜太高（以15 20为宜）；蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。【护考模拟】 1.患者男性，65岁，有糖尿病病史10年，情绪激动后出现鼾睡，呼之不醒，即送医院急诊。若要确定诊断，首选的检查为 A.颅骨平片 B.CT扫描 C.磁共振成像 D.脑电图 E.DSA 2.患者男性，28岁，在登山时出现剧烈头痛，喷射性呕吐等蛛网膜下腔出血的表现。请问此病人脑脊液检查可为
