糖尿病护理计划护理计划 常见的护理问题有：①知识缺乏；②营养失调：低于机体需要量；③潜在并发症 ——感染；④潜在并发症——酮症酸中毒；⑤焦虑一、知识缺乏【相关因素】 新确诊的疾病 信息来源受限 缺乏学习动力 文化程度低主要表现】 对所患疾病忧心忡忡、悲观失望、焦虑不安 不能遵循饮食治疗 原则 拒绝接受胰岛素治疗 施行运动疗法时易发生低血糖护理目标】 病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案 能合理控制饮食 能适当运动 能自我监测血糖、尿糖护理措施】 提供一个安静没有干扰的学习环境 向病人及家属讲述糖尿病的 概念、治疗及愈后 教会病人及家属根据标准体重、 热量标准来计算饮食中的 蛋白质、 脂肪和碳水化合物的 含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排 膳食结构 教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等 介 绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等 向II型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义指导使用胰岛素的病人自己 注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量 指导病人怎样预防和紧急处 理低血糖重点评价】 对所学知识掌握的程度，如饮食控制、运动疗法等。
对要求掌握 的知识有无错误认识，如尿糖的测定和结果和判断等 营养失调： 二、营养失 调：低于机体需要量【相关因素】 体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速 由于肾小管容量超负荷出现尿糖 不适当地控制饮食主要表现】体重低于标准体重的20%以下【男性标准体重（kg）二身高（cm） TOO，女性标准体重（kg）二身高（cm） -105】儿童、青少年发育迟缓护理目标】 能说出导致营养失调的原因 能摄入足够的营养素 营养状态 有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重护理措施】 与营养师一起根据端正人的理想体重及工作性质， 参照原来的生 活习惯等因素， 计算出 每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例， 并按要求提供食物，鼓励病人按时按 量进餐 孕妇、 乳母及伴有肺结核等消 耗性疾病的病人可酌情增加蛋白质的含量，达1.5g/ kg.d）（左右，儿童糖 尿病病人2-4g/ （kg.d）蛋白质，每日总热量也应相应增加创造良好的进餐 环境 在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查 如果发生低血糖应 立即采取措施，并通知医生重点评价】 病人的体重变化 儿童、青少年的发育情况 血糖水平。
潜在 并发症——感染 三、潜在并发症 感染 机体防御机制减弱 高血糖有利于某些 细菌生长 末梢血液循环不良 营养不良主要表现】呼吸系统感染：①合并肺结核；②肺炎泌尿系统的感染：肾盂 肾炎等皮肤感染：①化脓性感染；②真菌感染，如足癣、甲癣、体癣等口 腔系统感染：牙周炎 败血症 术后感染 肝胆系统感染护理目标】 能复述正预防感染的措施 无感染发生护理措施】指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼严格执行无菌技术操作 嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数定其房间空气消 毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面 指导病人皮肤保健： 经 常用中性肥皂和温开水洗澡避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害皮肤受伤后立 即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂如果伤口发红、发热、肿 胀表现已感染原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医指导病人足部保健： 尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部 每日以温水 洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注意不要涂于 足 趾缝间趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长穿清洁、干燥、无补丁或破 洞的袜子，鞋袜宽松适宜指导病人牙保健： 保持口腔卫生，按时刷牙。
定 期检查牙齿嘱病人戒烟、禁酒重点评价】病人的个人卫生情况体温的变化感染的早期征象潜在并 发症——酮症酸中毒四、潜在并发症 酮症酸中毒【相关因素】胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 应激情况， 如创伤、手术、妊娠、分娩等主要表现】有疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿等症状出现酮 体时可有食欲不振、恶心呕吐、腹痛等严重时可出现呼吸深大，有烂苹果味， 倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊，以至昏迷护理目标】病人能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因不发生酮症酸 中毒护理措施】安慰体贴病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张因素，保 持思想乐观、情绪稳定密切观察病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水 平，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无 恶心、呕吐，三多一少的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生， 遵医嘱给予处理准确及时地记录24h出入水量指导病人合理地控制饮食， 避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素预防感染重点评价】血糖、尿糖及酮体水平生命体征是否平稳，神志有无改变 24h 出入水量焦虑【相关因素】健康状况改变和角色的转换 环境和日常生活发生改变。
长期 的检查和各种治疗措施终身疾病的困扰主要表现】失眠、疲劳、虚弱感、心率加快、血压升高、恶心、尿频、坐立 不安等感到忧郁、无助、恐惧、哭泣、易怒、丧失信心健忘，思想不能集 中，不愿面对现实护理目标】能描述焦虑的症状 能描述减轻焦虑程度的方法 焦虑感减轻 或消失护理措施】认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理 解主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感耐心向病人 解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常 生 活、工作、学习指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗 法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好增加家人探视 的次数，必要时留家人陪伴重点评价】焦虑减轻的程度 控制焦虑的应对技巧是否有效急性肾功能衰竭病人标准护理计划急性肾功能衰竭是各种原因引起双侧肾在短时间内排泄功能急剧降低而引起的临床综合征治疗原则是治疗原发病、预防感染和血液透析常见的护理问题有：①排尿异常；②体液过多；③潜在并发症-高钾血症；④潜在并发症-急性肺水肿;⑤体液不足；⑥潜在并发症-出血排尿异常【相关因素】肾缺血继发于败血症、休克或严重的血容量不足等。
肾毒素引起肾小管变性、坏死溶血反应肾血管损伤主要表现】尿量改变：少尿期，每日少于400ml，多尿期，每日大于2500ml尿比重低，常低于 0.015尿外观混浊，有时呈酱油色护理目标】绝对卧床休息，可减少代谢产物生成准确记录24h尿量，并观察尿的颜色，留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重指导病人正确留取尿标本遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用重点评价】监测尿量，每小时V17ml应及时报告医生尿的比重和颜色体液过多【相关因素】肾小球滤过率降低摄入过多主要表现】全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水胸水或腹水，气促，不能平卧护理目标】维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加护理措施】限制摄入：水：前一日尿量再加 500ml钠：每日不超过3g钾：尿少者严格限制钾的摄入监测体重每日 2次准确记录24h出入水量遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用尽量避免肌肉或皮下注射重点评价】病人水肿消退情况体重的变化潜在并发症--高钾血症【相关因素】肾小球滤过率降低摄入过多主要表现】恶心呕吐，手麻，心率变缓心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长护理目标】血清钾在正常范围护理措施】严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2hl次，有条件者可行床旁心电监护。
提供低钾饮食不输库存血，及时纠正酸中毒发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在 6.0mmol/L 以上者，立即遵医嘱做如下处理：静脉给钙剂或 5%苏打静脉给高渗糖水加胰岛素联系血液透析重点评价】有无高血钾的症状及体征潜在并发症--急性肺水肿【相关因素】体液过多输液速度过快主要表现】 呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰 双肺满布湿罗音脉搏增快护理目标】病人不发生急性肺水肿 病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理护理措施】严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压备齐急救药品及物品 经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生， 同时做好如下处理：协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量高浓度给氧给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速 痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅重点评价】 是否出现了急性肺水肿 出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理体液不足【相关因素】 肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水主要表现】口渴，皮肤弹性差。
尿量多、比重低头晕、心慌 血钾、血钠、血钙偏低护理目标】 病人水和电解质平衡护理措施】准确记录24h出入水量鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐 口服困难者遵医嘱静脉输液监测血压、脉搏、呼吸，每4h1次每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象重点评价】尿量的变化 精神状态、皮肤弹性情况潜在并发症--出血【相关因素】原发病肝素使用过量血液透析穿刺处包扎过松主要表现】柏油样便皮肤、牙龈机械刺激出血 血液透析穿刺处敷料渗血护理目标】病人不出现出血出现出血能被及时发现和处理护理措施】透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况 应激止血措施：熟练包扎技巧掌握肢体动脉指压法止血方法 常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等注射后应延长按压时间约5-7min,防止皮下出血 监测血压、脉搏并观察大便颜色防止机械损伤，以免引起出血不止重点评价】有无出血发生出血时能否被及时发现和处理急性心肌梗死病人标准护理计划急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死主要表现有持久的胸骨后或心 前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心 律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。
心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救 濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并 发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌 常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减 少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症-心力衰竭；（10）潜在并发症-心源性休克；（11） 潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停疼痛［相关因素］心肌缺血、缺氧［主要表现］ 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感［护理目标］ 病人主诉疼痛次数减少，程度减轻 能识别引起疼痛的因素能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。