腹腔穿刺术

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1、腹腔穿刺术患者女性，30 岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊 断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）。请完成操作全过程，请1 号和 2 号 选手共同完成。（患者男性，40 岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹 胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术 （在医学模拟人上操作）。 请完成操 作全过程，请1号和2 号选手共同完成。）内容及评分标准满分得分1病人的准备：向病人及家属解释穿刺术的目的，并在有创检查治疗 同意书上签字。做凝血检查和血小板计数，行腹部B超检查。操作前 嘱病人排尿。（口述即可）52.测血压、脉膊。操作者打开血压计即

2、可看到：“患者血压已测，为 120/70mmHg,无需再测！ ”注：操作者必须打开血压表,否则扣5分。53.物品的准备：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、 记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器 必备的抢救药品。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。、51.摆体位：让病人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、 平卧位或侧卧位。注：若未到位，则扣5分。102选择适宜穿刺点：主要部位左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点。（在模拟人体上定位）；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、 偏左或偏右1.5cm处（口述）；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋 中线之延长

3、线相父处。（口述）；少量积液尤其有包裹性分隔时， 须在B超引导下定位穿刺（口述）。103.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15厘米。54.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处.右手 对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手 套反折处，左手顺势戴好手套。55打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。56局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，自皮肤至壁层腹膜作局部 浸润麻醉，注药前要先回抽！注：无检查麻醉药的过程扌5分，无回 抽扣5分。107.诊断性穿刺：考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml 注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45

4、度斜刺入腹肌，再与腹壁呈 垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。大量放液：考生左手固定穿刺部皮肤， 右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以 45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。助手用消毒血管钳 子固定针头，并夹住乳胶管。见腹水流出后，以输液夹子调整速度。 将腹水引入容器中记量并送验。首次不超过3000ml。注：1次成功30项目 分值术前 15准备操作过 85程30分，2次10分，3次以上0分。8.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺针孔3分钟， 胶布固定。59.术后严密观察生命体征，穿刺部位出血，渗液情况，腹部体征，嘱 病人卧床休息至少2小时。术后口述再次测血压

5、。5100100总分理论题：1腹腔穿刺的适应症？答：明确腹水性质，协助诊断；进行诊断性或治疗性腹腔灌洗；腹 水过多引起胸闷、气急难以忍受者，放水减轻压迫症状；行人工气腹作为诊断和治疗手段； 经穿刺注入药物。2腹腔穿刺的禁忌症？答：严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者；大月份妊娠者、卵巢 巨大囊肿者；躁动而不能合作者；因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者；肝性脑病先兆者； 包虫病。肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。3该患者腹水标本留取后需做哪些项目的检查？答：常规、生化、细菌学培养以及脱离细 胞学检查。考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。4. 血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因中的诊断价值？答：

6、SAAG是血清与腹水白蛋白浓度的 差值。根据SAAG可以将腹水分为2类：SAAG11g/L时，考虑腹水与门脉高压有关； SAAGvllg/L时，提示腹水由其他原因引起，如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳 糜性腹水或结核性腹水。其诊断准确率可达 97%。5. 渗出液的light标准？答：胸水LDH/血清LDH大于0.6；或胸水LDH200u/L；或胸水 蛋白/血清蛋白大于0.5,以上3条符合1条即可诊断渗出液。6. 血性腹水的常见病因？答：腹腔内器官的恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移；结核性腹 膜炎；少数见于肝硬化、血液病、慢性肾功能不全、红斑狼疮等。7顽固性腹水的定义。答：对限制钠的摄入和

7、使用大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，安 体舒通160mg/d）无效的腹水或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。8. 何种腹水检查结果下可诊断自发性腹膜炎？答：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞 计数升高（250/mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。9. 腹腔穿刺穿得不凝血或浑浊液体，应考虑什么病因诊断？答：腹腔内脏器损伤，如肝脾 破裂；消化道器官破裂穿孔；宫外孕破裂出血等。10. 诊断性腹腔穿刺抽得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血或穿刺本身导致的出血？答： 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置于玻片上观察：若血液迅 速凝固多系穿刺针误入血管所致，若不能凝固多为腹腔

8、内出血。11. 大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些办法？答：迷路穿刺；蝶形胶布固定弥合针路； 术后按压穿刺部位3分钟；涂火棉胶封闭。胸膜腔穿刺术男性患者， 40 岁，反复咳嗽、气紧伴发热1 周。右肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音消 失，胸部CT检查示：右侧胸腔大量胸腔积液。现需作胸膜腔穿刺抽液及胸腔积液检查。请 在医学模拟人上进行胸膜腔穿刺操作。请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。项目分内容及评分标准满得值分分术前准备151与病人及家属沟通，向病人及家属解释穿刺术的目的，并在有创检查/ 治疗同意书上签字。（口述即可）52.了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到“患者血 压

9、已测，为120/70mmHg,无需再测！”注：操作者必须打开血压表，否贝 扣5分。J 53.检查所需物品：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记 号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救 药品。注：缺少一项扣0.5分，直至5分扣完。5操作过 程851摆体位：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。注：若未到位， 则扣5分。102选择适宜穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位，肩胛线79肋间或腋 后线第78肋间，腋中线第67肋间隙或由B超定位确定。53常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15

10、厘米。104戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处.右手对准 手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处， 左手顺势戴好手套。55打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。56局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至 胸膜壁层进行局部浸润麻醉（吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻 度一致，手持注射器呈执笔式或执刀式，注意固定针头）。注：无检查麻 醉药的过程扣5分。107穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在穿刺点处 缓缓刺入，针锋抵抗感突然消失。一次穿刺成功。针尖斜面必须向上， 注：针尖斜面不向上扣5分；&固

11、定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。9抽液：接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血 钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送 检（抽液过程中询问病员有何不适）。10.抽液量：首次抽液量不超过600ml,以后每次不超过1000ml。注：1次成功30分，2次成功10分，3次以上0分。3011.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶 布固定。512.病人术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即 诊治。术后口述再次测血压。5总分100100理论题：1、胸腔穿刺有哪些并发症 ?如何处理 ? 答：1

12、.气胸：为最多见的并发症。最常见的原因 是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体， 一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张 力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。2.出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管 不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清 澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：立即停止穿刺；向 病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次，如4小时后无变化，即可延长观察 时间。以后仍可继续抽胸水。3咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管， 或进入炎症区域，可造

13、成咯血。牢记勿进针过深可预防。 4.心动过缓和低血压：胸膜腔 穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立 即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。5肺水肿： 抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以 上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 34 天内即自行消退。大量胸腔积液的病 人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。6.胸膜反应：立即停止胸穿取平卧位，注意 保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对 于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml

14、。必要时皮下注射1 : 1000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。7.此外，尚有穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓 胸、空气栓塞等。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。 胸壁蜂窝组织炎及脓胸 均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。2、胸膜腔穿刺的注意事项有哪些？ 答： 1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过600ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针， 避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 3.穿刺过程中患者出现头晕、面色 苍白、出汗、心悸、气短时，立即

15、停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。3、胸膜腔穿刺的目的是什么？答： 1.诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺 液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。 2.治疗性穿刺：通过抽液或抽气， 减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。4、为什么胸腔穿刺从肋骨上缘进针？答：因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行， 经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。5、胸膜反应有哪些表现？答：表现为 :头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或 剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。6、为什么胸膜腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？答：由于重力关系，坐位或 半坐卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸膜腔下部，故抽气时穿刺 点选择在胸腔上部，抽液时选择在胸腔下部实音最明显的部位。腰椎穿刺术男性患者，23 岁，持续高热 3 天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊液检查。请在医学模拟 人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压和脑脊液标本收集。请青1号习