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1、内容提要肾功能不全 是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡 紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。根据肾功能不全发病的 急缓和病程的长短，分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。急性肾功能不全是指各种病因引起双侧 肾脏在短期内分泌功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程，主要由于病因导致肾血流动 力学异常和肾小管损伤所致。慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病的共同转归，除了泌尿功能障碍外， 还出现明显的内分泌功能紊乱，主要由于肾脏结构进行性、不可逆破坏，使肾功能持续恶化所致。急、 慢性肾功能不全发展到严重阶段，都可出现尿毒症，其发生主要与代谢产物及
2、内源性毒物在体内蓄积 有关。肾脏的主要功能是泌尿，通过泌尿，排出一定量的水、电解质、酸性代谢产物、终末代谢产物和代谢 毒物，从而维持水、电解质平衡和酸碱平衡，维持体液量及体液中各种成分的恒定。因其排泄的种类 多，排泄量大并且可调节，因而在维持机体内环境稳态中起着决定性的作用；肾脏还具有多种内分泌 功能，能够分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素，产生1a羟化酶并进而羟化维生素D3,因此， 肾脏能调节血压，对血液系统及钙、磷代谢等均具有重要影响。此外，还有一些内分泌激素如促胃液 素、胰岛素及甲状旁腺素等在肾内灭活。各种病因引起肾功能严重障碍，出现水电、解质和酸碱平衡 紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，
3、并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程称为肾功能不（renal insufficiency）。肾功能不全与肾衰遏renal failure没有本质的区另U,前者包括肾功能障碍由轻到重的 全过程，而后者指的是肾功能不全的晚期阶段。实际上两者往往通用。第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全（acute renal insufficiency ARI）是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急 剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率GFR）迅速下降，尿量 和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。急性肾功能不全是临床较为常见的一种危 重症，病情凶险，但若及时诊断、治
4、疗，肾功能可以完全恢复。一、病因与分类引起急性肾功能不全的病因很多，一般根据解剖部位和发病环节将其分为肾前行肾性和肾后性三类。盍桂H十蓍坏死急性肾功能不全的分类（一）肾前性急性肾功能不全肾前性急性肾功能不全（acute prerenal insufficiency是急性肾功能不全的常见类型，以肾脏低灌注为 特征。常见于各型休克的早期，由于血容量减少、心泵功能障碍或血管容量增加，使有效循环血量减 少和肾血管收缩，导致肾血液灌流量急剧减少，GFR明显降低；有效循环血量减少还可引起醛固酮 和抗利尿激素分泌增多，心房肽分泌减少，使肾小管对钠、水重吸收增多，出现钠、水潴留，导致少 尿。此时，患者排出的尿
5、为浓缩尿，少尿oligttria）的同时尿相对密度增高，尿钠含量减少（图182）。 肾前性急性肾功能不全发生时，肾脏本身没有器质性损害，若能及时恢复肾血液灌流，肾功能即可随 之恢复正常，因此，肾前性急性肾功能不全又称为功能性急性肾功能不全。尿比重1 rQ20C1.01 5尿遼压 mOs ni/L500350尿讷含虽mmel/L4040:1 11功能性肾衰和器质性肾衰尿液比较r捋掾尿比重1 rQ20C1.01 5尿越這压 mOsm/L500350尿讷含虽mmel/L40屎F血肌If比值40:1 11（二）肾后性急性肾功能不全肾后性急性肾功能不全（acute postrenal insuffici
6、ency是指由于各种原因引起肾以下从肾盏到尿路口） 的尿路梗阻所致的急性肾功能不全。见于双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗 阻。尿路梗阻使梗阻上方的压力升高，甚至发展成为肾盂积水，使肾实质受压。肾小球囊内压增高， 致有效滤过压下降而引起GFR降低，导致少尿。肾后性急性肾功能不全早期，肾脏亦无器质性损害， 梗阻解除后肾脏泌尿功能可迅速恢复。此型肾功能不全在临床较少见，仅占5以下。（三）肾性急性肾功能不全由于肾实质的器质性病变引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不|acute intrarenal insufficiency），为急性肾功能不全的核心部分，是临床常见的危重病症，
7、其主要病因可概括为：1. 肾小球、肾间质与肾血管疾病 见于急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病等引 起的肾小球损伤；间质性肾炎、严重感染、败血症、移植排异、药物过敏及恶性肿瘤浸润等引起的肾 小管间质疾病；血栓形成、栓子、动脉粥样硬化斑块脱落导致两侧肾动脉栓塞等。2. 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis ATN）是肾性急性肾功能不全最重要、 最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管 坏死。引起急性肾小管坏死的病因可概括为两类：（1）肾脏缺血和再灌注损伤 如前所述，各种原因引起的有效循环血量降低使
8、肾血流量急剧减少，导致 肾缺血，若缺血持续的时间较长，则由功能性急性肾功能不全转化为急性肾小管坏死，休克复苏后的 再灌注损伤，也是引起急性肾小管坏死的重要原因。由于肾小管受损和功能障碍使肾脏浓缩功能和 钠、水重吸收功能降低，因此，尿钠含量高、尿相对密度低，尿中有蛋白质和各种管型等（图 182）。（2）肾中毒 引起肾脏中毒的毒物很多，可概括为外源性毒物和内源性毒物两类，常见的外源性毒物包 括重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒等；内源性 毒物主要包括肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等。由于肾血流丰富髓质和肾小管能浓缩毒物，因此容易 引起肾小管损害 必须指出，在许多
9、病理情况下，肾缺血和肾毒物常同时或相继发生作用，肾缺血时常有毒性产物蓄积, 肾毒物则可引起局部血管痉挛,导致肾缺血.二、发病机制急性肾功能不全的发病机制复杂，目前仍未完全阐明。不同病因引起的急性肾功能不全其发病机制 不尽相同，但不管何种原因引起的急性肾功能不全，其中心环节畀FR降低。肾前性及肾后性急性 肾功能不全时GFR降低及少尿的机制已如前述，下面着重讲述急性肾小管坏死引趣FR降低及少 尿的机制。(一) 肾血流动力学异常急性肾小管坏死患者血流动力学异常的表现主要有二：肾血流量急剧减少，GFR显著降低；肾 内血流重分布，肾皮质缺血，肾髓质则充血，尤以外髓质充血最为显著。1、肾血流量急剧减少 引
10、起肾血流量急剧减少的机制包括肾灌注压降低、肾血管收缩和肾血管阻塞三 个方面。(1) 肾灌注压降低 如果急性肾小管坏死是由于有效循环血量减少引起的，则当动脉血压降至低于 10mmHg(10. 6 kPa)时，肾血流失去自身调节功能，使肾血液灌注压降低，肾血流量显著减少，出 现 GFR 降低。(2) 肾血管收缩交感一肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；肾素血管紧张素系统激活：有效循环 血量减少引起肾缺血，可使肾素血管紧张素系统激活，另一方面，肾缺血、中毒使近端小管和远端 小臂直部功能受损，对Na+与Cl-的重吸收减少，原尿中Na+与Cl-的含量增多，刺激致密斑，通过 信号传导，使肾小球旁细胞分泌肾素，引
11、起血管紧张素II增多，导致肾血管收籍一球反馈)；内 皮素与一氧化氮(NO )的产生失衡：肾缺血使肾血管内皮细胞受损，引起内皮素释放增多，此外，肾小 管内皮细胞和肾系膜细胞也可合成和释放内皮素，引起肾血管收缩。血管内皮受损还使NO释放减少， 内皮素与NO的失衡被认为是持续性肾血管收缩及肾血流量减少的重要原因肾小动脉收缩使肾血管 阻力提高，肾血流量减少；人球小动脉收缩使肾小球有效滤过压下降，1GFR降低。肾血管阻塞肾血管内皮细胞肿胀：肾缺血缺氧使ATP生成减少，钠泵运转障碍，细胞内钠、水 增多，休克复苏后的再灌注过程中，可产生大量氧自由基，损伤血管内皮，使内皮细胞肿胀，血管管 腔变窄，加之肾内血管
12、收缩，可引起或促进血管阻塞；血管内微血栓形成：部分急性肾小管坏死患 者肾小球毛细血管内可见微血栓形成，微血栓形成可增加肾血流阻力，甚至阻塞肾血管肾。血管阻塞 多见于败血症、休克和严重烧伤等原因引起的急性肾小管坏死。 上述肾灌注压降低、肾血管收缩和肾血管阻塞均可引起肾血流量减少，一般可减少40-50，导致 GFR 降低和少尿。2、肾内血流重分布(1) 肾皮质缺血 正常情况下，肾血流量的90流经皮质肾单位，肾脏的泌尿功能主要由皮质肾单位完 成。当各种原因引起肾血流量急剧减少时，皮质肾单位的血流量显著减少较，多的血液转入近髓肾单 位。这是由于皮质肾单位对儿茶酚胺等缩血管物质比较敏感，肾素含量也较高，
13、因而肾血管收缩主要 为皮质肾单位入球小动脉收缩，血流量显著减少，GFR降低，引起少尿或无尿。(2) 肾髓质充血 在有效循环血量严重不足、肾脏低灌注时，流入肾脏的血液大多流经近髓肾单位，主 要通过髓质区的直小血管经弓形静脉返回体循环，肾髓质出现充血，尤其以外髓质部分充血最为显著。 其机制尚未最后阐明。正常情况下，外髓质的血液灌注就比较差P02也比较低。肾缺血后，外髓质 可发生血液淤滞，引起缺氧。血液淤滞的发生被认为是微静脉红细胞聚集所致。值得注意的是这种 充血的程度与GFR降低的程度呈平行相关，迅速升高血压或降低血细胞比容可使髓质充血减轻，使 GFR和肾血流量增多，提示肾髓质充血在急性肾功能不全
14、的发生中起着重要作用。肾缺血后再灌注， 在肾皮质血流量恢复甚至增加的情况下，外髓部的血液灌流仍严重不足,PO2仍低，因而缺氧持续 存在。近端小管及远端小管直部位于外髓质，尤其是近端小管直部，由于此处肾小管上皮细胞的糖酵 解功能较差，因而对肾血液灌流量减少和缺氧就比肾单位的其他部分更为敏感，持续而严重的肾外髓 部缺氧可导致肾小管功能障碍甚至坏死。(二) 肾小管损伤1、形态学变化肾缺血、肾中毒引起的肾小管损伤，突出的改变有两个：肾小管上皮细胞呈斑片状 脱落，上皮细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄;远端小管腔内有大量管型形成，管型的组成成分多 种多样，如蛋白质、细胞、脱落的刷状缘及其他细胞碎片等；此外，
15、肾间质中有炎性细胞浸润。由缺 血引起的 肾小管损伤呈节段性，井非每一个肾单位都出现损伤，虽然肾小管各段都可受累，但以髓袢受损最显 著，细胞脱落后基底膜裸露甚至断裂。肾毒物主要损伤近端小管，表现为广泛性肾小管坏死，可累及 所有肾单位，但基底膜完好无损。 必须指出，急性肾小管坏死患者肾小管出现明显坏死者仅占10一20，大多数病例肾小管的病理 形态改变十分轻微，以肾缺血所致急性肾小管坏死为例，80以上的病例仅见肾小管上皮细胞慢性散 在的单个细胞或细胞群脱落，近端小臂上皮细胞顶端膜后刷状缘的微绒毛丢失，这两种损伤就足以导 致急性肾功能不全的发生。至于肾小球系膜细胞和内皮细胞等仅在电子显微镜下显示明显病变。 肾小管上皮细胞受损与缺血以及再灌注损伤等引起ATP耗竭、氧自由基生成增多、细胞内钙蓄积及 磷脂酶活性增高(见缺血一再灌注损伤)等有关。 目前认为，上述病理改变的关键环节是细胞骨架的完整性被破坏，使肾小管上皮细胞质膜中与细胞骨 架相连的粘附分子、0整合素及调节细胞粘附的跨膜蛋白极性改变
