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1、山东省第四批适宜卫生技术推广项目之十一基层医院宫颈疾病综合治疗模式汪秀芹 日照市人民医院妇科主任，副主任医师，副教授宫颈疾病是女性最常见的疾患之一，宫颈病变从癌前病变发展到浸润癌，约需510年的时间，所以完 全可以早期发现、早期诊断、早期治疗。在发达国家，其发病率明显下降，在很大程度上归功于宫颈癌的 有效预防和早诊早治。但是，我国在面对广大妇女群众最直接的基层医院，特别是区县一级医院或妇幼保 健院，受人员和设备条件的限制，还不能使广大基层患者享受到更规范、有效、经济的宫颈疾病的治疗。 基于以上背景，近年来我院妇科在推行宫颈病变三阶梯诊断的基础上，进一步在宫颈疾病的综合治疗方面 探讨总结出一套适
2、宜在基层医院推广的宫颈疾病综合治疗模式。针对宫颈炎性疾病、不同期别的宫颈上皮 内瘤变等分别采用射频消融或射频锐扶刀、超声聚焦和LEEP刀治疗，术后佐以外用药物治疗；对局部晚期 宫颈癌应用介入栓塞和射频消融术进行根治术前的综合治疗。技术要点包括宫颈病变三阶梯诊疗规范；射 频消融或射频锐扶刀技术，超声聚焦和LEEP刀治疗技术要点。一、进行宫颈病变规范化筛查、治疗的理论培训，使广大基层妇科医生走出宫颈疾病诊疗误区， 遵循疾病规范化治疗（一）宫颈病变概述 宫颈病变含义泛指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前 病变）、畸形和子宫内膜异位症等。特指宫颈上皮内瘤变（包括宫颈上皮非典型增生
3、和宫颈原位癌）及人乳 头状瘤病毒（HPV）感染和亚临床湿疣。宫颈病变是女性最常见的疾患之一。近年，随着妇女生活习惯的改变，宫颈癌的发生有年轻化和逐年 增长的趋势。宫颈癌的发生同HPV病毒的感染相关，而HPV病毒可以通过唾液、性接触和皮肤接触传播，避 孕套也不能有效防止其传播。综合一生有80%90%的妇女曾感染HPV病毒，在40岁以上妇女中HPV病毒感染 往往是持续性感染，其患宫颈癌的危险更大。宫颈癌的高危因素有性生活过早、早孕多产或多次人工流产， 自己或性伴侣有多个性伴侣，曾经或正患有生殖道HPV感染，HIV感染或曾经患有其他性病。另外，为内分 泌紊乱或免疫力低下，吸烟、吸毒和营养不良，有过宫
4、颈病变（CIN、宫颈癌、子宫内膜癌、女性生殖器癌 或外阴癌）等病史的低社会经济阶层人群也是宫颈癌高危人群。宫颈癌可以早期发现、早期诊断、早期治疗。宫颈癌有一个漫长的癌前病变阶段，此阶段可能长达5 15年，在有性生活三年之后体检，就可能发现一些癌前的病变，并可达到100%的治愈率。宫颈癌筛查主要 包括：妇科检查、阴道/宫颈分泌物检查、宫颈脱落细胞巴氏检查或醋酸染色检查（VIA）/复方碘染色检查 （VILI） 。宫颈脱落细胞巴氏检查或宫颈醋酸染色检查/复方碘染色检查结果阳性或可疑者需进一步进行阴 道镜检查。阴道镜检查结果可疑或阳性者需进一步进行组织病理学诊断。即宫颈病变的三阶梯的诊疗方案: HPV
5、+细胞学一初筛；阴道镜一助诊；组织学一确诊（金标准）。（二）宫颈病变诊疗规范流程图（附后）(三) HP V分型检测近年来，宫颈癌病因学研究确立了人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发生的必要条 件，因此，防治HPV感染可以预防宫颈癌及癌前病变的发生或延缓其病情进展。同时，HPV高危型(16、18、 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)检测是目前宫颈病变筛查的重要内容之一，可有效指导 临床医生对宫颈癌或癌前病变的高危妇女进行有针对性的诊断和追踪随访，是早期发现宫颈癌前病变的有 效方法之一。由于宫颈癌是目前唯一被证实有明确发病机理及有明确治疗方案的癌症，因此，选择目前公
6、 认的、最先进成熟、获得权威机构验证的宫颈防癌检查方法对医院和病人是非常必要的。人乳头状病毒核酸扩增分型检测试剂盒是子宫颈癌早期筛查和预防最有效的手段，与液基细胞学相互 配合检测，可将99%以上的宫颈高度及以上病变筛出。如果两种方法都是阴性结果，则病人在58年内患 宫颈癌的几率小于0.1%。目前已分出100余种HPV DNA,其中30多种与宫颈感染和病变有关。根据其致病力 的大小分为高危型和低危型两种，国际癌症研究协会研究资料分析， HPV6、 11、 40、 42、 43、 44、 54、 61、 70、 72、 81、 cp6 108等12种归为低危型，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外
7、生性湿疣类病变、扁 平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINI)，多呈一过性，可自然逆转；高危型主要为HPV16、18、31、 33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等15种，主要导致CINII-III级病变和宫颈癌的发生， 持续高危型HPV感染的CIN I级易进展为CINIIIII。HPV检测的临床意义:HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群，比通常采用的细胞学检测更有效、更 敏感；对于未明确诊断意义的不典型鳞状细胞/腺细胞（ASCUS/AGUS）和鳞状上皮内低度病变（LSIL）, HPV 检测是一种有效的分流方法；用于宫颈病变术后的追踪，确定病灶是否清除
8、干净；用于宫颈病变治疗 后的随访，提供给病人和医生病情稳定或复发等丰富的临床信息；可用于子宫颈上皮内高度病变和癌症 治疗的监测；通过对HPV DNA分型检测，可以将不同HP V型别感染与宫颈病变的关系进行深入的研究； 指导HP V疫苗的研究、使用及治疗疗效的评估。二、阴道镜技术筛查宫颈病变及用于宫颈疾病治疗效果评价的理论培训（一）阴道镜检查理论基础在应用3%5%的醋酸溶液后，用阴道镜检查宫颈、阴道，某些病例中检查 外阴；可同时对可疑瘤变的病变获得阴道镜直接活检。（二）阴道镜检查的指征宫颈涂片细胞学异常（ASCUS）；三30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞,HPV16, 18建议阴 道镜检
9、查；临床异常症状（触血、排液等）或宫颈肉眼观或触诊异常；随访、追踪治疗效果；外阴、阴 道疾患、特定人群等。（三）阴道镜新术语1. 正常阴道镜所见:原始鳞状上皮、柱状上皮、转化区。A: 满意的阴道镜检查整个转化区清晰可见； B: 不满意的阴道镜检查仅看到部分转化区； C: 不满意的阴道镜检查整个转化区在颈管内看不见。2. 异常阴道镜所见：平滑淡薄醋白上皮、致密浓厚醋白上皮、细小均匀镶嵌、粗大不均镶嵌、细小均匀点 状血管、粗大不均点状血管、碘试验部分阳性、碘试验阴性、异型血管。3. 阴道镜特征可疑早浸癌。4. 阴道镜检查不满意：鳞柱交界看不见、严重感染、萎缩、创伤、看不见宫颈。5. 各种混杂所见：
10、湿疣、角化、糜烂、感染、萎缩、脱皮、息肉。三、射频消融或超声聚焦治疗宫颈炎性病变和CIN I -II的技术应用培训 我院射频消融技术自2000年开始使用，经过多年的临床实践，操作娴熟，临床效果显著，曾作为向全省推广的新技术项目。本治疗模式大多可在门诊完成，操作简便易于掌握，不仅对患者具备出血量少痛苦 小，治愈率高，并发症少，且有不住院、费用低等优势，还兼具对医务工作者无身心伤害的优点，具有很 大的临床可行性，值得在基层医院广泛推广。四、射频锐扶刀或EEP刀治疗CINII-III的技术应用培训（一）宫颈手术种类 活检，冷刀锥切丄EEP（广义的包括LEEP或LLETZ），激光锥切，电针锥切。（二）
11、宫颈手术并发症 术中、术后出血、感染、狭窄和粘连,宫颈机能不全,子宫内膜异位,脏器损伤。（三）射频锐扶刀技术 射频电磁波（工作频率：550kHz）具有良好的临床生物透热效果。专业的锐扶刀 （电极）将射频电磁波经合适的路径介入到病变组织，治疗系统根据宫颈病发病的程度、部位和深度，平衡 选择射频治疗源的电压、电流、电极，使剔除、消融、凝固、理疗的四重作用达到最佳的临床效果，从而 实现“无味、无血、不过度，无痂、杀毒、恢复快”的目的。适用范围：宫颈糜烂，宫颈肿瘤，宫颈囊肿，宫颈肥大，宫颈息肉，尖锐湿疣，功血。（四）LEEP刀技术1. 工作原理 采用专利3.8MHZ定向射频电波技术，应用于妇产科，其具
12、有低温（4070C）切割、止血、 混切、消融、电灼、电凝等功能。提高了手术的精确性、控制性、安全性和广泛性。可应用于妇产科所有 的手术，既简化了手术的程序、降低了手术成本同时大大提高了手术的安全性。高频切割频率应用于手术 中可以达到最小的损伤和细胞改变。减少术后适应证、最小的组织疤痕、快速术后恢复、最佳的病理效果。2. LEEP手术适应证 细胞学或阴道镜下去活检怀疑宫颈上皮内瘤样病变（CIN）;尤其怀疑CINII-III时；怀疑宫颈早期浸润癌或原位癌；持续CIN或CIN随访不便者；宫颈细胞学提示ASCUS,或有症状的宫颈 外翻。因LEEP治疗存在的问题是切除过多组织，为慎重起见，病变三CIN2的行锥切术；ASCUS和CIN1的行 活检术。3. LEEP术的特点 快速、简单、安全、节约治疗费用，局部麻醉下手术首诊即可手术。操作时间短， 术中出血少，术后不适少，低温切割、无副损伤。切割创面组织，细胞形态无改变可以直接进行病理检查。 可高温高压消毒电极保证切割强度和锐利，只需低能量，术后愈后快。试题：1简述HPV检测的临床意义。2. 简述射频锐扶刀技术的工作原理和适用范围。3. 简述LEEP手术的适应证。
