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1、附件3 档案编号 特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位 （公章）法定代表人 （签字）填写日期 年 月 日国家安全生产监督管理总局监制填 表 说 明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(表一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.产品名称参照表三的产品名称填写。d.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4.申请单位简介
2、（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。5.产品类别(表三)，用符号“”标注。6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。 7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表（见安标中心网站）填写。8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码: 100029联系电话: (010)64890127、64973361 传真:（010）64986090网 址: (国家安全生产监督管理总局)
3、 一、基本情况表申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）职务注册资金（万元）注册商标企业性质电子邮件地址联 系 人固定电话移动电话传真电话注册地址生产地址通讯地址邮政编码序号产品名称序号产品名称172839410511612申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称法人单位签署意见年 月 日(盖章)法人营业执照注册号 联系电话法定代表人姓名企业类型注册资金二、申请单位简介三、产品类别表3 第1页共9页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)玻璃钢基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电
4、绝缘、阻燃、耐低温)橡胶基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)金属基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)植物编织基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能 (耐低温)2防尘口罩随弃式面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式半面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式全面罩KN95、KN100、KP95、KP1003过滤式防毒面具面罩半面罩全面罩4过滤式防毒面具滤毒罐大型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#中型1L
5、#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#小型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#5过滤式防毒面具滤毒盒3#、4#、6#、7#6自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24G-G-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24X-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24续表3 第2页共9页序号产品名称产品类别7长管面具自吸式、送风机式、定量供气式、按需供气式、复合供气式8焊接面罩钢板纸HM-1手持式HM-
6、2-A头戴式HM-4头盔式HM-3-A安全帽与面罩连接式塑料HM-1手持式HM-2-A头戴式HM-4头盔式HM-3-A安全帽与面罩连接式9焊接滤光片遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接眼镜遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防冲击眼镜普通型L带侧光板型L12防冲击眼罩开放型L、M封闭型L、M13防冲击面罩手持式全面罩L、M、H头盔式面罩L、M、H头戴式全
7、面罩L、M、H半面罩L、M、H安全帽与面罩组合全面罩L、M、H半面罩L、M、H14阻燃防护服15防酸工作服透气型一级、二级、三级不透气型一级、二级16防静电工作服A级、B级17防静电毛针织服A级、B级续表3 第3页共9页序号产品名称产品类别18保护足趾安全鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾安全靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴19保护足趾防护鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防护靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴20防静电鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类
8、外底皮鞋橡胶材料类外底布面鞋聚合材料类外底布面鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋防静电靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴橡胶材料类外底布面靴聚合材料类外底布面靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴续表3 第4页共9页序号产品名称产品类别21导电鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋橡胶材料类外底布面鞋聚合材料类外底布面鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋导电靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴橡胶类材料外底布面靴聚合材料类外底布面靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴22防刺穿鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋防刺穿靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴
9、23电绝缘鞋橡胶材料类外底皮鞋6kV聚合材料类外底皮鞋6kV橡胶材料类外底布面鞋5kV、15kV聚合材料类外底布面鞋5kV、15kV全橡胶材料类鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料类鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV电绝缘靴橡胶材料类外底皮靴6kV聚合材料类外底皮靴6kV橡胶类材料外底布面靴5kV、15kV聚合材料类外底布面靴5kV、15kV全橡胶材料类靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料类靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV续表3 第5页共9页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋保护足趾防刺穿橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外
10、底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属包头）防刺穿（非金属刺穿垫）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋续表3 第6页共9页序号产品名称产品类别24多功能安全靴保护足趾防刺穿橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防静电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾导电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类
