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1、职业卫生档案 档案编号：140001建设工程职业卫生“三同时档案用人单位：宿州汉泰化工 职业卫生管理负责人：李祥道 联系电话： 电子邮箱：目录1建设工程职业卫生“三同时审查登记表表1-12建设工程批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设工程职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7平安监管部门审核、审查、验收批文8建设工程职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设工程职业卫生
2、“三同时审查登记表工程名称： 工程类型： 工程投资：建设工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的主要职业病危害因素：三氯化磷、氯化氢及盐酸、氯气、一氧化碳、硫化氢、煤尘、噪声。审查结论：预评价审核设计审查严重危害工程竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 审核签字：编制日期：年月日说明：工程类型选择：新建、改建、扩建、技改技术改造、引进技术引进填报。 档案编号：140002职业卫生管理档案2021年度用人单位：宿州汉泰化工职业卫生管理负责人：李祥道 联系电话： 电子邮箱： 目录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3职业病防
3、治年度方案及实施方案附：年度职业病防治方案实施检查表，表2-14职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5职业病危害工程申报表及回执附：职业病危害因素申报根本情况表，表2-26职业病防治经费表2-37职业病防护设施一览表表2-48职业病防护设施维护和检修记录表2-59个人防护用品的购置、发放使用记录表2-610警示标识与职业病危害告知附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证11职业病危害事故应急救援预案12用人单位职
4、业卫生检查和处理记录表2-813职业卫生监管意见和落实情况资料表2-9包括：现场检查笔录、行政处分决定书、奖励等资料表2-1年度职业病防治方案实施检查表序号日期职业病防治方案内容实施情况实施负责人备注 安环部 审核签字：编制日期：2021年2月1日职业卫生管理制度目录一职业病危害防治责任制度；二职业病危害警示与告知制度；三职业病危害工程申报制度；四职业病防治宣传教育培训制度；五职业病防护设施维护检修制度；六职业病防护用品管理制度；七职业病危害监测及检测评价管理制度；八建设工程职业卫生“三同时管理制度；九劳动者职业健康监护及其档案管理制度；十职业病危害事故处置与报告制度；十一职业病危害应急救援与
5、管理制度；十二岗位职业卫生操作规程；十三法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-2职业病危害工程申报根本情况表单位名称联系 ：单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报变更申报变更原因企业规模大中 小微 行业分类注册类型法定代表人联系 职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数个接触职业病危害因素人数人职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数不重复作业场所1作业场所2合计 审核签字： 编制日期：年月日表2-3年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费元工程负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产
6、车间改造生产工艺改良防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购置职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计 安环部 审核签字： 编制日期：2021年2月1日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期年月日 审核签字： 编制日期：年月日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等：验收意见:负责人签名：日期： 年 月 日表2-6年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期 安环部审核签字： 编制日期：2021年2月1日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知工程配置地点警示内容标识数量责任人
