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重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处 盖骑缝早身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置 原因初次装配更换配置辅助器 具项目及 使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配） 机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴疋 （确认）结论区（县）经办 机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办 机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注:1.工伤职工需要使用重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录 中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批, 医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
