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1、非淋菌尿道炎的诊疗、概念非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis, NGU)，又称非淋菌 性泌尿生殖道炎，是通过性接触传染的一种临床上有尿道炎的表现， 但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性传播性疾病。女性患者不仅有 尿道炎症,而且还有宫颈炎等生殖道炎症,因此,仅称之为尿道炎显 得不够确切，而将其称为非特异性生殖道感染(nonspecificgeni talin fection,NSGI)。二、流行病学及高危因素2003年31个省市共报告7种性病730450例。非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis,NGU)目前在欧美国家 已超过淋病跃居性传播疾病之首
2、位,在我国的病例也日渐增多,成为 最常见的性传播疾病之一。NGU及其并发症，如不孕不育、附睾炎、盆 腔炎等对人们的健康构成了严重的威胁,而且在促进HIV感染传播中的 作用也十分引人注目。NGU是美国最常见的性传播疾病，每年约有25万30万新发病例。 英国城市中NGU感染率，普通诊所为2.6%12%,终止妊娠诊所为28%。美 国普通人群流行率为5%，核心人群流行率达20%。（一）年龄在性活跃人群，年龄越小感染NGU的危险越大。低年龄尤其是小于2 0岁是NGU的高危因素。HiltunenBack等调查了3686例NGU患者，1519 岁年龄组流行率最高，女性为16%，男性为14%，在2024岁、2
3、529岁两 个年龄组，流行率明显降低。Hillis等用回顾性定群设计评价38866例 女性NGU复发的危险因素，发现年龄是最重要的因素。小于15岁的女性5 4%复发，1519岁的女性30%复发，与3044岁年龄组相比，小于15岁女 性复发危险增加8倍，1519岁增加5倍，2025岁增加2倍。（二）性别女性的CT感染率高于男性。低龄女性是NG U发病的高危因素，这可 能与西方国家的性观念和性行为有关。Vuylsteke等在比利时2784名被 研究的女中学生中（平均年龄17岁）进行调查，首次性交的平均年龄是16 岁，52%的学生报告至少已有过一次性交行为，而非计划性怀孕的比例相 当高,证明其未采取
4、安全避孕措施。在性活跃妇女中NGU流行率为1.4%。 相对于年长者，年轻女性更容易延迟就诊，因而更容易引起NGU感染的并 发症如盆腔炎。所以加强对青少年尤其是女性的性健康教育是十分必 要的。（三）种族在英国Coven try居民中进行调查,NGU流行率最高的群体是1519 岁黑人女性和2024岁黑人男性，单变量分析结果,男性患NGU最重要的 危险因素是黑种人,相对危险度为10.4,P0.0001。在美国旧金山青少 年中，白种人的NGU流行率为180/10万,黑种人的NGU流行率为1673/10万, 黑种人的相对危险度为818。黑人女性比白人女性更容易复发。（四）避孕措施服避孕药或使用宫内节育器
5、的妇女CT、UU感染明显增多，原因可能 是避孕药和宫内节育器的刺激作用，促进了CT、UU在宫颈上皮细胞的生 长。研究发现口服避孕药可增加宫颈异位的发生,使该部位感染CT、UU 的机会增多。使用安全套对性传播感染有极大的预防作用,Hilt unenBa ck等进行的调查中,NGU妇女59%报告服避孕药或用宫内节育器,无感染 者使用率为42%;感染者在可能感染阶段使用安全套者为12%,为无感染 妇女使用率的一半。（五）活动多个性伴不仅是NGU也是其它性传播疾病感染重要的危险因素。Hi lt unen等调查NGU感染者中32%男性和14%女性报告在近12月内有5个或 以上性伴,这个比例远高于未感染者
6、。据调查问卷,61%男性和39%女性 从偶然性伴感染N GU,37%男性和61%女性从固定性伴感染NGU。许多患者 尽管有症状,仍然有性活动。因此在性传播疾病临床工作中有必要了解 患者的性伴数,将多性伴者作为安全性行为咨询的目标人群。（六）合并淋病感染合并感染在性传播疾病中常见，其中淋病与NGU的关系尤为密切。 如淋病患者CT阳性检出率增高。试验研究表明，淋球菌的存在使CT在宫 颈上皮细胞内的复制能力提高100倍。Batteiger等报道74例CT复发,34 例合并淋病，其中47%前后为同一血清型。故推测淋球菌有激活CT的作 用，并促使CT复发。（七）其他因素Dowe等报告单身女性比已婚或同居
7、者感染率高，分别为41%、27%,O R=212,P=0104。怀孕史、未婚、阴道冲洗有报道是NGU感染的危险因素。三、病原体2002年英国泌尿生殖医学学会(AGU M)修订的非淋菌性尿道炎的 诊疗规范中的“病原学”部分指出:本病4050%由沙眼衣原体(Chl amydiatrachomatis, CT)引起，2030% 由解脲脲原体(Ureaplasmaur ealyticumticm , UU)引起，尚有10%20%由阴道毛滴虫、白念珠菌、 单纯疱疹病毒、生殖支原体、腺病毒和类杆菌等微生物引起。但NGU不 包括结核杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、变形杆菌、 绿脓杆菌和产碱杆菌等引
8、起的尿道炎。这些细菌也可偶然引起尿道的 炎症,但一般不是通过性途径传染的。因此，NGU并不是除外淋菌的一切微生物引起的尿道炎，它也有一 定的病原体组成,其中主要是沙眼衣原体和支原体,尤其是沙眼衣原 体。一)衣原体本世纪40年代发现沙眼衣原体是沙眼的病原，随后又发现它是性 传播和围产期感染的主要病原。衣原体(Chlamydia)是一类能通过细菌 滤器、有独特发育周期、严格细胞内寄生的原核细胞型微生物。其特征是含有DNA和RNA两种类型的核酸；独特的发育周期， 二分裂方式繁殖；具有肽聚糖组成的细胞壁；含有核蛋白体； 多种抗生素能抑制其生长。衣原体广泛寄生于人类、哺乳动物及鸟类 仅少数致病。其中引起
9、人类疾病的有沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体(鸟类 传播致病)。沙眼衣原体是介于细菌和病毒之间的一大属微生物。它能通过细 菌滤器，行细胞内寄生。衣原体在细胞内生长繁殖，有特殊的发育周 期，可观察到两种不同的颗粒结构，一种为始体(ini tialbody)(繁 殖型)，呈圆形或卵圆形，另一种为原体(elementarybody)(感染 型)，呈球形。在它的生活周期中有原体和始体两种形态。大量始体 和原体聚集在细胞内称之为包涵体。衣原体可接种于68日龄的鸡胚卵黄囊中生长，并能使小鼠致病， 能在许多原代细胞或传代细胞株例如Hela-229, BHK-21、McCoy等细胞 中培养并生长良好。衣原体有三种抗原
10、，即属特异性抗原、种特异抗原和型特异抗原。 根据抗原结构的不同，衣原体属(Chlamydia)分沙眼衣原体(C. trachom atis)和鹦鹉热衣原体(C.ps itt aci)两种。沙眼衣原体有三个生物变种：性病性淋巴肉芽肿生物变种(LGV)、 沙眼生物变种、鼠生物变种。沙眼生物变种又可分AK十五个血清型, A、B、Ba、C四种血清型引起沙眼，DK 一种血清型引起尿道炎、附 睾炎、前列腺炎、直肠炎、宫颈炎、输卵管炎、Reiter病等泌尿生殖 系统感染和盆腔炎、肝周炎。LGV可分LI、L2、L3三个血清型，引起性 病性淋巴肉芽肿。可见它们的血清型不同，引起的疾病相差甚远。DK -一种血清型
11、（D、Da、E、F、G、Ga、H、I、La、J、K）：G a型仅在有症状的男性中检出率14% （与男性尿痛有关），而在有症状 的女性中仅检出1%，远远低于男性，且在女性中发现变种。K型与女性分泌物有关，检出率0.45%。无症状沙眼衣原体感染的妇女92%是E型。F型则多见于有症状的妇女，变异的F型也主要感染女性上生殖道。同性恋的肛门感染以D、G型发病率为高，F型感染产生的症状少， 炎症也轻。在黑人中，D型在男性尿道中少见，Ia型多见，Ia型也见于黑人女 性宫颈。大约5%的新生儿在分娩时已被衣原体感染。最常见D、E、F三型，国外占73%，国内占79.54%，这三型虽检出 率高，但与临床上是否有症状
12、尚难联系。F型感染出现临床症状者86.2 1%，有并发症者占82.76%，迁延不愈者占94.23%，E型感染率居首，但 有症状者占43.4%，并发症占31.25%，迁延不愈者者41.30%。二)支原体支原体(Mycoplasma)广泛分布于自然界，有80余种，与人类有关 的支原体有肺炎支原体(M.Pneumonie,Mp)、人型支原体(M.hominis, M h)、解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum, Uu)和生殖器支原体(M.gen italium，Mg)，前者主要引起肺炎，且也认为与NGU有关，后三者引起 泌尿生殖道感染。有人研究，NGU患者中解脲支原体分离的阳性率比
13、正 常人群对照组高，且患者血液中有解脲支原体抗体出现，但在正常人 尿道中有时也有解脲支原体，故认为其致病性与血清型有关。在患者 尿道中分离出的血清4型比正常对照组高一倍。解脲支原体目前分14个血清型基本已被公认，但是仍存在有交叉 反应性，还不能同时很明确地区别解脲脲原体所有14个血清型菌株。1 4个血清型分两群：生物群1或称Parvo (17kDa多肽)1、3、6、14型。 该型又进一步称细小脲原体(Ureaplasma.Parvum,Up )，分为3个亚型; 生物群2或称T960(16kDa和17kDa多肽)2、4、5、7、8、9、10、11、 12型和13型(16kDa多肽)。各型与疾病的
14、关系尚在研究中。致病性报 道不完全一致，初步推测第一群四个型中， 1型、混合型( 1、3/14) 3/14型为最多，以前两型出现症状最明显，而3/14隐性携带较多见， 所以非淋菌性尿道炎可能由1型或1，3/14混合型引起。另外，也有研究证实，与性传播疾病密切相关的支原体还有：穿 通支原体(M.penetrans,Mpe)、梨支原体(M.pirun，Mpi)和发酵支 原体(M ycoplasmaferme nt aus,M f) 等。近年来，又发现了引起人们关注的新种，它们有：M, pen trans, （系1991年自艾滋病患者尿中分离出，且常伴发卡波西肉瘤）、M.pir un（1968年从真
15、核细胞培养物中分离出，来源不肯定，近年自艾滋病 人淋巴细胞培养物及血清中分离出，认为是人类支原体）和M.incogni tos （无名支原体，后来命名为Mf.incognitus，是发酵支原体的变异 株，此支原体成为艾滋病死亡的原因，最初也是从艾滋病患者尸体中 分离出），国外学者认为：这三种支原体新种均为HIV的协同因子。但 是，限于条件的原因，目前对于NGU的支原体感染，仍主要局限于Mh、 Uu和Mg的检测。支原体属于柔膜体类原核微生物，特点是无细胞壁及前体，细胞 器极少，DNA的G十C含量低，由于其缺乏细胞壁，有可塑性并能形成有 分支的长丝，在形态上呈多形性，故称为支原体。它可通过一般除菌
16、 滤器，是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。支原 体大小0.20.3um,很少超过1.0um。支原体由二分裂繁殖，形态多 样，基本为球型和丝型。支原体用普通染色法不易着色，用姬姆萨染色很浅，革兰染色为 阴性。支原体可在鸡胚绒毛尿囊膜上或细胞培养中生长。用培养基培 养，营养要求比细菌高。支原体能通过细菌滤器，因此被支原体污染 的血清必须用一种孔径更小的密滤膜滤器过滤后方能用于细胞培养。 支原体在固体或半固体培养基上培养形成“油煎蛋样”特殊形态的集 落，这对支原体的鉴定具有重要参考价值。支原体对影响细胞壁合成的抗生素，如青霉素不敏感，但红霉素、 四环素、卡那霉素、链霉素、氯霉素等作用于核蛋白体的抗生素，可 抑制或影响支原体的蛋白质合成，有杀伤支原体作用。四、致病机理与免疫一）衣原体衣原体感染人体后，首先侵入柱状上皮细胞并在细胞内
