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1、受理编号： 焊工考试机构申请书（非金属材料） 申请单位： 申请日期： 申请类别： 申请单位基本情况单位名称所 在 国所 在 省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关法人证书营业执照登记机构法人证书营业执照注册号考试机构名称成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）主 任主任所在单位职位技术负责人总 人 数 取得相关资质认证资质、认证项目发证、认证机构发证、认证日期证书有效期申请考试范围焊接方法机动化程度试件类别代号 / 文档可自由编辑打印申 请 单 位 基 本 条 件主 要 人 员职位姓 名身份证编号学
2、历 所学专业职称从事焊接工作年限持 证 作 业类别（方法)级别（项目）场 地热熔对接法考试工位 个电熔对接法考试工位个热熔对接法（三通）考试工位个计算机考试位置个主 要 焊 接 设 备 设备名称设备能力设备数主 要 试 验 设 备省级安全监察机构意见经办人： 日期：负责人： 日期：(公章) 受理安全监察机构意见经办人： 日期：负责人： 日期：证书编号： （专用章）历次考试情况序号考试日期参加人数合格率（%）提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数申请单位承诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本申请单位承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规
3、章的规定，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申请特种设备非金属材料焊工考试机构核准的各项准备工作，可以随时接受监督、审查。4、获得核准后，严格按照有关法律法规规定，保证机构正常运作，接受监督管理。5、当前没有对办理考试机构具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。企业法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日 备 注特种设备非金属材料焊工考试机构申请书填写说明1 适用范围本表目前只适用境内具有法定资质的单位、机构或组织提出的考试机构申请。2 封面2.1申请单位：填写申请考试机构相一致的企事业单位全称，并盖单位公章，填写的名
4、称与公章必须一致，并且是核准公告的唯一单位名称。2.2 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.3 申请类别：首次申请填写“首次”，重新核准填写“第一次核准”。3 第2页3.1 申请单位基本情况填写与申请考试机构相一致的企事业单位的基本情况。3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.1.2 所在国：填写申请单位考试机构所在地的国家名称。因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”。3.1.3 所在省：填写申请单位考试机构所在地的省、
5、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表示。3.1.4 所在市(地)：填写申请单位考试机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。3.1.5 所在区(县)：填写申请单位考试机构所在地的区(县)名称。3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。3.1.8
6、 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与法人证书或营业执照一致。3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮件均同此）。3.1.13互联网网址：填写企事业单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。3.1.15所属行业：根据目前状况，分为检验机构、型式试验机构、
7、制造企业、安装企业等。3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门，如果企事业单位自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。3.1.17 法人证书/营业执照登记机构：填写直接登记的政府有关部门，如某某市特检院填写某某市质监局；某某公司填写某某市工商局等。3.1.18 法人证书/营业执照注册号：填写事业单位法人证书或工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。 3.2 考试机构名称填写包含申请企事业单位的考试机构名称，如某某省特检院填写某某省特检院非金属材料焊工考试机构；某某公司填写某某公司非金属材料焊工考试机构等。3.2.
8、1 成立日期：填写有关部门批准或核准的具有合法地位的时间。3.2.2 开始工作日期：填写批准或核准申请后第一次实施考试的日期。首次申请，可不填写。3.2.3 固定资产：填写与考试机构相关的厂房、设备等固定资产。3.2.4 注册资金：填写在事业单位法人证书中的开办资金或在工商注册的资金。3.2.5 主任：填写申请单位法定代表人任命的管理考试机构的人员姓名。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。3.2.6 主任职位：填写主任所在申请单位的职位。3.2.7 技术负责人：填写按照质量保证体系的要求，正式任命的技术负责人。3.2.8 总人数：填写与考试机构相关的所有企事业人员数。3.3 取得相关资质认
9、证填写取得的相关特种设备检验、型式试验、制造、安装等资质和除工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。3.3.1 资质项目：填写资质的项目。如型式试验机构可填写TSG（PE类）；制造单位可填写TSG（PE管材A1）；安装单位可填写TSG（GB1PE专项）等。3.3.2 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。3.3.3 发证机构：填写资质批准、发放的各级技术监督局。3.3.4 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。3.3.5 发证、认证日期：填写发证或取得认证有关证书的日期。3.3.6 证书有效期：填写资质、认证相关证书的有效期。3.4 申请考试范围根据目前特种
10、设备非金属材料焊工考试仅以聚乙烯材料焊工考试为代表，故以PE焊接方法、机动化程度和试件类别为申请考试的范围。3.4.1 焊接方法：分为热熔对接法（BW）和电熔连接法（EW）。3.4.2 机动化程度：分为机动焊（J）和自动焊（Z）。3.4.3 试件类别：分为热熔对接焊小试件（d）、热熔对接焊大试件（D）、热熔对接焊三通试件（S)、电熔连接焊承插试件（C）和电熔连接焊鞍形试件（A）。3.4.4 代号：填写申请考试项目的代号，如热熔对接法、机动焊、热熔对接焊大试件填写BW-J-D。4 第3页 4.1 主要人员填写与申请考试机构相关的按要求必须持证的主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管
11、理等人员，但不包括与考试机构无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。4.1.1 职位：填写主要人员的职位，如主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管理人员等。4.1.2 学历：按具有正式学历证明的小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士研究生、博士研究生等填写，没有学历，填写无学历。4.1.3 所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。4.1.4 职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。4.1.5 从事焊接工作年限：按实际从事非金属材料焊接工作的工作年限填写。4.1.6持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况。4.1.6.1 类别（方法）：填写持证人员的类别（方法），一般用符号表示，焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示；如无损检测中的射线检测，用RT表示。4.1.6.2 级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如焊接人员可按规定用自动化程度和试件类别的代号表示。4.2场地填写考试工位，按实际个数填写。5 第4页5.1主要焊接设备按照考试机构有关规定，申请某考试项目应当具备相应
