乐清市人民医院社区卫生服务中心医院(卫生院...-乐清市第二人民医院

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乐清市第二人民医院社区卫生服务中心医院(卫生院)双向转诊单平诊急诊(上转单)编号姓名性别年龄健康档案号联系电话家庭住址:初步诊断意见:转往乐清市第二人民医院何科室费别(医疗保险、公费医疗、自费、其他)转诊目的:手术()危重疑难病()家属要求()其他()初步诊断:病情介绍:转诊注意事项:转诊时限:天内中心卫生院:(盖章)卫生院转诊科室:卫生院联系电话:医师签名:患者或家属签名:转诊日期:年月日备注:三联单:第一联交乐清市第二人民医院门诊部,第二联卫生院留底,第三联交乐清市第二人民医院联络员。乐清市第二人民医院联络电话:0577-62352284 。邮箱:

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