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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!2021年质量控制管理持续改进措施 一、病历书写总体质控目标 严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。 二、病历书写质控与持续改进 （一）目前病历质控工作中存在的主要问题： 1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式。 2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。 3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。 4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。 5、病历质量监控流程不规范。 （二）上年度病历书写中存在的主要问题 1、主要诊断错误，与病情不符。 2、
2、入院记录。书写医师资质不够。 3、长期医嘱带教漏签字。 4、病程记录超时限。 6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。 8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。 （三）对以上问题进行原因分析 1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。 2、部分医生工作责任心不强，马虎大意。 3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严。 4、质控人员未认真负责，质控力度不够。 （四）制定持续改进措施及实施方案 1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。 2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。 3、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。 3、完善院
3、科三级病历质控管理体系。 4、检查标准化。病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。 5、检查制度化。考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。 6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。 2021年12月16日 第二篇：超声室质量控制持续改进措施超声室质量控制持续改进措施 1自查：日常工作中，根据指控活动的八项指标约束自己的诊疗过程，结合工作实际，发现自身不足，及时改正。2互查平时我们科一个检查室都是两位医师，一个做检查，另一个打报告，打报告的医师在完成正常工作之于就可以对做检查
4、的医师进行督查尤其是着重自己或他人曾经犯错的环节，予以重点观察，对不足之处及时提醒，同事之间取长补短共同进步，在报告前发前曾设一道关卡，防患于未然.3质控员查：质控员按照质控方案定期开展质控活动，注意资料整理。 4科主任查。定期指控至少30%质控员指控过的报告；不定期抽查任意医师、任意报告、任意环节，发现问题根据是否为质控员曾经发现的问题给予不同方式的处理。 第三篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。 一、指导思想 以传染病防治法及消毒管理办法为指导，以医
5、院感染管理规范及医院消毒技术规范要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 二、工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现江苏省医院感染管理质量评价标准要求。 三、主要任务 及指标 1、继续贯彻执行传染病防治法及消毒管理办法，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的医院感染管理规范及消毒技术规范为蓝本，以江苏省医院感染质量评价标准抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 4、医院要将医院感染
6、管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 （1）功能、人员配备与医院工作量相适应。（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限
7、制区。（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 （4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。 （5）供应室下收、下送制度并落实。 （6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发内镜清洗消毒技术操作规范（2021年版）规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染
8、。 11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使用。 12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。 13、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条例及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。 14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照医院感染规范、消毒技术规范、江苏省医院感染管理质量标准对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院
9、感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室 15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。 16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。 有关指标： 1、无菌物品合格率 100% 2、灭菌效果合格率 100% 3、医院内感染率 8% 4、消毒产品索证率10
10、0% 5、一次性无菌医疗用品索证率100% 6、消毒产品合格率100% 7、一次性无菌医疗用品合格率100% 8、消毒隔离合格率100% 9、一人一针一管一巾一带执行率100% 10、无菌物品一人一用灭菌执行率100% 11、治疗一人一用一消毒执行率100% 12、消毒液配制合格率100% 13、一人一针一管一块采血执行率100% 14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100% 院感科2021.1.1 第四篇：医疗质量管理和持续改进措施妇二科医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，我妇二外
11、科特此制定全程医疗质量控制改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将妇二科每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方
12、案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级。各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职 能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。作为医疗质量三级控制系统的主要组成部分，科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3
13、）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。 对各级医生的要求分述如下： 1、妇二科住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（
14、3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，2 急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 2、妇二科主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历
