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1、 市第一人民医院创建“三甲”综合医院申报材料二00九年三月申报评审资料目录一、市一医院申请评审创建“三甲”综合医院文件；二、市卫生局对我院创建“三甲”的批复文件；三、评审申请：1、医院基本情况；2、等级沿革；3、申请理应；4、评审目的；5、支持条件6、工作计划；7、已开展的工作；8、取得的成效与存在的问题；四、医疗机构基本标准（试行）和医院评审标准自查；五、医院评审标准自查评分表；六、医院状况：1、医院运营；2、管理架构；3、人员架构；4、医疗费用；5、惠民医疗；6、支援基层；7、医疗救援；8、医疗事故；9、行政处罚；10、病人满意度。七、上级主管部门对医院考核情况；八、医院与其职工因重大违纪
2、违规接受处理情况；九、正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；十、医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；十一、医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；十二、其他相关材料；（上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度）二、医院等级沿革：（一）创建二级甲等综合医院一九八九年卫生部下发关于实施“医院分级管理（试行草案）的通知卫医字（89）第25号，一九九0年省卫生厅下发关于印发省综合医院分级管理评审实施细则（试行草案）的通知川卫医发（1990）第021号，一九九二年省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制定编发了医院分级管理评审工
3、作手册进一步规医院评审与指导综合医院的创建工作。一九九四年，医院新的一届领导班子根据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面启动了创建“二甲”综合医院工作。创建活动中，全院职工严格对照医院分级管理评审工作手册的各项要求认真实施，为期两年多的创建工作，经全院职工艰苦努力奋斗，一九九六年十二月医院接受了省卫生厅组织评审专家组对我院创建“二甲”的评审验收，评审结论“合格”，从此医院步入国家二级甲等综合医院行列。（二）、创建三级乙等综合医院一九九八年省卫生厅根据第一轮医院评审周期现状，与时修订出台了新编医院评审工作手册。医院领导班子根据创建“二甲”成
4、功后医院管理与发展现状，提出了“巩固二甲成果，再创三乙”的工作目标，二000年三月医院全面启动了创建“三乙”综合医院工作。全院各科室、部门严格执行新编医院评审工作手册中各项相关标准要求，规实施，经为期一年的努力，二000年十二月接受省卫生厅组织的专家组对我院创建“三甲”的评审验收，评审结论“合格”，医院步入国家大型医院行列。（三）、创建三级甲等综合医院：医院新一届领导班子对创建“三甲”作为任期主要工作目标，在二00四年三月启动了创建“三甲”工作，二00四年十一月接受了省卫生厅评审专家组对我院“三乙”的复查评价与创建“三甲”的资质认定，结论为“合格”，二00五年国家卫生部在全国围开展了“医院管理
5、年活动”省暂停了综合医院评审工作，医院将创建活动与时调整转为“医院管理年活动”，医院开展的“医院管理年活动”二00六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院开展“医院管理年活动”的复查与管理评价，结论为“合格”。二00八年医院再次全面启动了创建“三甲”工作，（具体实施与开展的创建工作见后）。三、申请创建“三甲”理由：医院分级管理标准本身就是对医院建设发展以与全方位规管理的正确导向。分级管理的评审标准既是医院管理的标准，也是医院规管理工作的长期奋斗目标。医院在创建“三乙”成功的基础上，八年多来医院领导班子反复强调并要求各管理层干部与管理组成员严格规执行卫生部颁发医院管理评价指南省卫生厅下发医院复查与管
6、理评价标准、省综合医院评审标准用“评价指南”、“评价标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院与科室的管理与发展。医院本次申请评审“三甲”的理由一是、通过创建工作以评审标准来验证我院在，医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理、持续改进管理等，规管理后所取得的成效与存在的差距以便医院在今后的管理工作中巩固成果与针对差距进一步深化持续改进工作，将标准纳入常态管理。二是、创建“三甲“有利于医院的不断发展与总体水平的提高，有利于调动各方面的积极性，促进全社会的关心和当地政府支持我院医疗事业的健康发展。三是、有利于充分利用医院现有的卫生资源规医院的
7、后续发展。四、申请评审目的：医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。我院申请评审的目的是，进一步加强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重运行机制，不断完善医院各科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防体系，更好发挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促进科技发展，促进医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可以调动各方面的积极因素，对我院医疗事业的发展得到政府部门与社会的支持。六、创建工作计划与实施方案：（见医院文件四份）七、创建“三甲”已开展的工作：二00八年省卫生厅恢复了医院分级管理评审工作，医院领导班子高度重视，经院办公会研究决定在医院
8、管理年活动的基础上重新启动创建“三甲”工作，二00八年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综合医院的评审计划，二00八年一月二 十八日市卫生局文件批复“同意将我院创建三级甲等综合医院工作列入市卫生局二00八年度工作目标计划，并按计划上报省卫生厅审批”。要求我院做好创建“三甲”达标上等各项准备工作。（一）、组织领导医院领导班子与时调整达标领导组，领导组下设达标办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创建工作，分管达标工作的副院长直接领导达标办工作，达标办公室具体工作任务是负责医院创建工作的具体部署与实施并负责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查与考核评价，针对存在的问题负责督导整改。
9、达标办根据达标领导组对创建工作的具体要求，与时制定了创建“三甲”的达标工作流程、达标工作计划、达标工作实施方案，有计划的分阶段进行实施。医院各科室、部门按照医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组，上报科室达标的具体实施方案，创建工作全面启动。（二）、学习培训根据省卫生厅下发省综合医院评审新标准（试行）纲要、省医院评审办法与省综合医院评审标准医院与时转发 并立即组织学习和培训，学习与培训工作分三个部分，一是由分管院长带领达标办成员参加省卫生厅组织的综合医院评审标准培训，二是医院组织对全院中层干部以与科室达标管理组成员的学习培训，三是医院各科室对照“评审标准”组织全科人员学习。医院达标领导组对
10、学习培训的要，“反复学习标准、认真解读标准、掌握标准要求、规组织实施”。（三）、任务分解按“评审标准”要求，根据学习培训后对 “标准”的掌握，达标办为了便于创建工作的准确实施与创建任务的责任落实，将“评审标准”中八个部分（12项一票否决、12项倒扣分、173条评审指标、179项技术标准、569条评审要点）逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度，各位分管院领导首先掌握“评审标准”，明确自己所分管的创建工作任务，负责督导实施与指导整改督察，各级中层干部负责分解任务的具体落实，实施过程中严格执行标准，医院实施责任追究。（四）、自查整改医院各科室和部门在掌握“评审标准”的基础上，根据创建工作任
11、务的分解，各自对照“评审标准”逐项展开全面点对点自查评价，自查报告一式两份（上报分管院长和达标办），自查容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医院支持的提出了整改建议。达标办与时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系统、部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求对已达标项目规常态管理，未达标项目明了确整改责任科室、整改容、整改时间、整改责任人、达标办负责督导各项整改工作的落实。（四）、持续改进根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面进入
12、持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求，“整改问题未分清不放过、整改责任未落实不放过、整改时间未明确不放过、整改任务未到位不放过”、全面展开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更加规化，标准化。八、取得成效与存在问题：医院开展创建“三甲”综合医院的活动已取得以下初步成效。1、通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作，极调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力；2、通过创建活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理与持续改进管理等方面都有了明显提高
13、；3、通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较显著效果，发展的目标更明确；4、通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政府的支持，受到社会的关注和关心；5、通过创建活动，医院的院科两级管理更加规化和标准化；6、通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准与规。创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题和差距。1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法规与操作规程在执行中有缺陷；2、医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷和不足；3、科研工作的管理还需进一步加强；4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步强化基础质量的管理；5、医疗12项核心制度的落实与在执行中存
14、在缺陷；6、医院的感染管理培训工作与考核，考评还需加大管理力度，规每月的督察考评；7、护理管理在执行中有缺陷；8、医院在规医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷；9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有一定或较大差距；10、医院对急诊医学重视不够，到目前ICU还在筹建中。以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实施方案中，正在督导整改。四、医院对照医院评审标准自查情况：根据省综合医院评审标准医院对照标准将自查情况汇报如下。一、医院管理（200分）实际得分：183分（一）组织管理（60分）1、依法执业。医院能严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；08年修订建立健全了医院规章制度和各级
15、各类人员岗位职责；医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规，但执行时有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分：18分）2、科学规划。医院的发展建设符合市区域卫生规划。医院制定有35年发展规划和每年度工作计划，能有效组织实施。（分配分值：10分；自查得分：10分）3、组织架构。医院管理组织机构设置合理运行高效，能满足医院各项工作的需要，但是个别职能科室人员配置不足扣1分。医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，积极推行院务公开和科务公开，充分体现管理。（分配分值：15分；自查得分：14分）4、人力资源。卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比未能达到规定要求扣2分，CCU床护比数量达到要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄架构比例较合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合
