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1、奉新县人民医院人工关节置换质量保障措施（一）实施手术前功能评估1全膝关节置换术术前功能评估评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以及测算确 定术中置换关节的角度。包括四个方面：1.1膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位 X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨 角度、骨缺损的大小。1.2 内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。1.3 Harris评分：总分为10 0分，优三85分，良70-84分，中60-69分，差59分（附件
2、2）。1.4 估有无手术适应症（附件3）。2全髋关节置换术术前功能评估全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：2.1 术前合并内科疾病的评估（附件1），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血 管，特别是患肢血管情况进行评估；术前710天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如 需行经尿道的前列腺切除术，贝懦在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检 查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在12年者，应适当补充， 术后第二天停用；停用不
3、足1年者，应常规应用，计划如下：术前1天：氢化可的松50mg，静脉滴入；手术 日：氢化可的松50mg，静脉滴入，术中地塞米松1015mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg，静脉滴入； 术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松25 50mg。术前改善患者的 精神和心理状态一类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应 对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节；2.2常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位 置，了解股
4、骨髓腔情况和有无骨缺损；2.3术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件4）；2.4 评估有无手术适应症（附件5）。（二）预防性抗生素应用术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程 中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防 用药时间不超过72小时。头抱曲松静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10m l中，缓缓静注，一般需 时24分钟。静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约 1015分钟内滴入。（三）预防术后深静脉血栓形成防治措施
5、：（1）低分子量肝素（速避凝）术前12 h、术后12h、24h、23d腹壁皮下注射0.4ml,1次/day；术 后410 d皮下注射0.6ml， 1次/ day；（2）术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4 h 1次，连续7 d；术后6 h开始踝部运动和主动下肢 肌肉收缩练习；术后3 d开始行膝关节被动和主动活动。第5天开始逐渐站立行走。（四）手术输血量 术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400毫升以下） 。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400-800毫升，采 用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术
6、前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低 异体输血量。（五）术后康复治疗：附件6。（六）内科原有疾病治疗对患有内科疾病的病人，先按照附件1进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科 治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）Hairi s标谁人工全aS黄节疔按讦分标谁栓形成诊断及治疗深静脉血To1、辅助检查 可选用卜列辅助检查：码痛前稍痛不盘响功罷:、八 J_L 前进 后隔fl能性。2、治疗:日做确认患者有深静脉血栓形成后，臣急诊请普外血管外科嘩家会诊 以指导治疗或转科治疗。（八）为患者提供髋及膝关节置换术的健康 头/书
7、面健康教（九）刀严格术后育。附件5。口愈合切口换药，保障术后刀口愈合在I： ）住院21天内出院。：72小时内为患者及其家属提供膝髋关节的口1/甲。步一阶丄不用扶手 弓二1环厂用扶手/甲或上述规定进（十一）平均住历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院14天21天；住院费用：全髋关节 0万元，全膝关节置换术3.05.0万元。行围手术期管理及治疗，院日/住院费用：每季度统计分和4天厲1天能够出院。 価面疝院费用，每月抽查35附件毎内科疾病:态1 心梗: 病情定至少需要超过前月功 能要求心脏疾2心衰：病情稳定至少需要超过6行走補助眾平穗舒适行走距离高血压毎亍3无严重心律失常，心律巍小于6
8、次/分1屏气时间大于30秒；2 吹蜡距离大干50cm； _.无咳痰、哮喘、4 动脉血气：PoSOmmHg, PCo2看勿mHg, FVT170%。977术前血压要求：160/90 mmHg，有脑缺月肾脏病芈 尿蛋白十十；尿量10ml/kg列；BUN删mol/L； Cr在止常范围。 肝脏病变尿病份归档住置换术2-1r118 院病.511T5320oTis血.、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过6个2o无黄疸，转氨酶不脚止常1倍。畸形小千初口 术前用胰岛素将空腹血糖控制在前屈 - 45 冬 1.045 -90 0-690 -1 1 - jb.3-外展 n -A 5n -O.B1 5 -20 ?0.3大
9、于MET .x-l05评展？卜確 - 15D0.4丸于5n Xp忡展内庭任何活动虫.Cl內收0 - 15 0.2附件2：全膝关序置换术Harris评分表动越围的忌分为指数值的粕乘口 出贫血术前红细胞三350万以上，血红蛋白升至帝Og/L，血细胞比率达到33%。 赛辰雷Hi甑值曲活扇度邂莽B应葯惑稲乘而得潯芬）本评分总分:优三85分，良70-84分，中60-69分，差V59分（满分100分）。附件3：全膝关节置换术适应症 严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵涉痛，以及外周血管 疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须及典型的临床表现相吻合。该类
10、患者通 常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前关节软骨间隙未完全消失者应慎术。 中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者及难以恢 复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。 其他 年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严重疼痛且无软骨间隙 消失者。附件4：髋关节置换术Harris评分表随访内容分数随访内容分数I 疼痛（30分）II.功能（22分）任何时候均无疼痛 行走时无疼痛 行走时轻微疼痛 行走时中度疼痛 行走时严重疼痛 休息时无疼痛 休息时轻微疼痛 休息时中度疼痛 休息时严重疼痛30151050151050行走，站立无限制行走510街区
11、（25005000米） 行走15街区（5002500米） 行走少于1街区（500米）不能行走能上楼梯能上楼梯，但需支具屋内行走，无需支具屋内行走，需要支具12108405252III.活动度（18分）W.肌力（10分）每活动8得一分， 最高18分肌力优：完全能对抗阻力 肌力良：部分对抗阻力 肌力中：能带动关节活动 肌力差：能带动关节活动10840V.屈膝畸形（10分）稳定性（10分）无畸形 畸形小于5 畸形510 畸形大于1010850正常轻微不稳05 中度不稳515 严重不稳1510850减分项目单手杖 单拐杖 双拐杖-1-2-3伸直滞却5 伸直滞却10伸直滞却15-2-3-5每5外翻扣一分
12、每5内翻扣一分-1-1本评分总分:优三85分，良70-84分，中60-69分，差V59分（满分100分）。附件5：人工髋关节置换术适应症 股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均已萎缩、破坏，并有疼痛而影响功能者；以及老年人新鲜股骨颈骨折者。 股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，髋臼被破坏者。 骨性髋关节炎：包括退行性和创伤性髋关节炎。 类风湿关节炎及强直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，影响学习、 工作和生活者；髋关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。 髋关节强直：完全强直于畸形位的髋关节，未完全骨性强直而有疼痛者。 髋关节脱位和髋关
13、节畸形。 髋关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置换术后效果不佳者、 全髋置换术后。 股骨上段肿瘤。 髋关节感染性病变后畸形：化脓感染2年后，结核愈后4年以上。附件6：1.全膝关节置换术后康复治疗： 术后12天在大量敷料覆盖下：股四头肌静力收缩练习；臀肌静力收缩练习；踝关节和足趾练习；伸腰弯弓动作练习；每天三次，每次十回合。 术后第3天开始CPM机功能锻炼，起始角度0。30o （或第1天屈曲30o40o），在2分钟内完成一个来 回，每天增加10。，23次/在，每次12小时。 术后第3天起可坐于床边行主动膝关节伸屈活动，第5天开始扶拐下地部分负重行走，同时加强步态 及
14、平衡训练。术后l周内达到70。90。，直到屈曲120。 2周后：加强肌肉力量及步态练习：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山； 出院标准：不扶拐能平稳地在平地行走15至30分钟；能够爬两至三层楼梯；关节活动范围和力量: 屈曲达90度以上，肌力超过四级，没有屈曲挛缩；日常生活和家务自理；能胜任病人自己选择的生活角色。2.全髋关节置换术后康复治疗：术后早期康复程序 术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10-20度，防止搬运时脱位。 术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆 绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。 术后48小时拔引流管。 防止深静脉血栓：一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时 间。注意检测凝血酶原时间。 术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动曲伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌 等长收缩练习；深呼吸练习。术后踝关节主动曲伸，促进血
