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1、编号:临终关怀手册患者姓名：_年月日至年月日医院安宁病房安宁护理首页姓名性别出生时间年月口年龄婚姻职业民族国籍身份证号码出生地省（市）县（区）户籍居住地市区街道路号室工作单位联系人姓名与患者关系联系地址联系人电话（手机）：入院口期年月死亡口期年月口共住院天住院费用总计其中：床位费:元；药品费：元护理费:元；治疗费：元入院诊断死亡诊断死亡小结安宁病房协议书患者/家属（监护人）与患者关系您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意：一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病患的身心痛苦，并提高病患 的生存质量。二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供 病患
2、及家属所需要的照顾。三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃：胸外心脏按压强新药物呼吸兴奋剂静脉补液升血压药物四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务 必做到：1患者知道：诊断病情严重程度：是否2. 患者接受临终关怀安宁护理模式口3. 家属接受临终关怀安宁护理模式口4. 在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。五、作为安宁护理病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超 过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。六、在患者住院期间，由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家 属须合作。患者/监护人
3、/签字：身份证号码：联系电话/手机：联系地址：医生/护士：安宁护理计划书一、基本情况1. 姓名性别年龄籍贯民族2. 文化程度 文盲 小学 初中高中、中专 大专以上3. 职业_ 工人机关干部教师、技术人员医务人员商业人员 其他4. 婚姻5. 夫妻关系和谐夫妻关系不和谐丧偶 离婚 未婚5. 月收入少于500元500900元900元以上6. 医疗费用来源医保 全额报销 老人自费 子女亲戚支出 社会统筹7. 子女情况_无子女 一个两个或两个以上8. 宗教信仰情况无基督教天主教佛教 道教 伊斯兰教9. 患者居住情况_独居 两老独居两代同堂三代同堂其他二、疾病情况1. 疾病主要诊断病程年月2. 诊断医院3
4、. 入院方式担架 轮椅 步入 扶人4. 过敏史无 有 药物食物5简单病史三、护理检查1. 生命体征TPREp _2. 意识状态清醒 模糊嗜睡 昏迷3. 皮肤黏膜A. 颜色正常 潮红 苍白 发纽 黄染 皮疹出血点B. 完整性完整 破损C压疮情况无D水肿 无E. II腔黏膜正常有I II III 部分及范围有 部位程度无血 出血点 溃疡黄染 疮疹4乎吸系统A节律规律异常B呼吸困难无轻度中度重度c咳嗽无有D咳痰五有性状5.循坏系统心律规律异常6.消化系统A肠道症状恶心呕吐（颜色性质）灼烧感 腹痛腹胀（部位性质）肌紧张压痛或反跳痛触及包块远视近视失明耳鸣耳聋减弱丧失软食半流质流质禁食增加下降厌食恶心呕
5、吐拒食增加下降有部位或性质入睡困难易醒 失眠次/天，性状 排尿一一正常、减少、困难、无尿E腹部软C腹水无7认知/感觉A 疼痛无B.视力正常C.听力正常D嗅觉正常四、生活状况1饮食普食2 食欲正常3近期体重无变化4睡眠正常5排泄排便6.烟酒嗜好A吸烟无E饮酒无有 腹围cm五、评估表（一）症状及其情绪 偶尔吸经常吸支/天 偶尔饮经常饮ml/天1 对病痛的反应 很强烈，常叫喊哭闹、呻吟 不很强烈，很少有痛苦的表现比较强烈几乎没什么外部表现异常疼痛身体全面衰竭 神志不清腰酸痛其他2 症状的主要表现3 患者情绪稳定性情绪波动非常厉害不太稳定，常有情绪波动比较稳定，偶有情绪波动非常稳定4.患者发怒情况经常
6、发怒有时发怒偶尔发怒从不发怒5.患者抑郁情况非常抑郁比较抑郁较开朗非常开朗6患者语言情况讲话很多讲话较多讲话不多基本不讲话7 患者乏力情况很乏力较乏力不乏力 精神振作8对镇痛要求情况随时给予止痛药难以控制时给予止痛不要求（二）对“死亡”的态度1. 患者对自己病情知晓程度已知自己病入膏肓，不可救治不知道 稍知详情不知2. 患者对死亡话题谈论常谈论有时谈偶尔谈从不谈3. 患者对死亡恐怖情况非常恐怖较恐怖不很恐怖 一点也不恐怖4. 患者对疾病怨恨情况非常怨恨较怨恨不怨恨 一点也不怨恨5. 由于疾病的折磨，患者是否希望早死很希望不太希望随病情而定 好死不如赖活着6. 患者对临终抢救的态度希望尽治疗一切
7、能力抢救停止抢救治疗让其自然“归西”希望医学手段加快死亡过程7. 患者对自杀问题谈论情况经常谈有时谈偶尔谈从不谈8. 患者对自杀行为表现经常有有时有偶尔有从未有过9. 患者希望临终地点在二、三级医院养老院老年护理院 自宅10. 患者对死亡态度承认自己面临死亡，是自然规律的结局无可奈何，是“天意”命运安排焦虑烦躁，极不情愿离开“世间”（三）欲望及要求1. 对医疗态度拒绝勉强接受 一般接受2求生欲望非常强烈较强烈 不强烈3. 对开展安宁护理很有必要有必要 不必要4. 患者对使用昂贵治疗检查仪器的欲塑非常强烈较强烈 不强烈5. 患者对服用昂贵药物的欲望非常强烈较强烈 不强烈6. 患者与他人聊天的欲望
8、 早死早超脱，希望早口结束生命 接受拒绝拒绝拒绝非常强烈较强烈基本不与人聊天拒绝聊天7. 患者对颜色的欲望白色粉红色绿色 黑色 蓝色其他色（四）表现及关心情况1患者面部笑容情况经常有有时有几乎没有从未有过2. 患者哭泣情况经常哭泣有时哭泣偶尔哭泣从不哭泣3 患者面部表情很呆板较呆板较不呆板不呆板4. 患者打听病情情况经常四处打听偶尔打听对病情关心拒绝知道病情5 患者对自己钱财关心程度经常关心较关心较不关心不关心6. 患者对子女家属情况关心程度经常关心较关心不关心（五）对子女家属要求情况1患者希望子女家属时刻陪伴身边程度经常迫切较迫切不迫切没有愿望2. 患者担心亲人精神情况经常担心亲人的痛苦焦虑
9、较担心不担心3. 患者立遗嘱情况已立 正在进行打算进行不准备进行4 对他人的态度非常热情较热情 冷漠非常冷漠（六）对单位及社会要求1 要求单位领导探望的迫切性非常强烈较强烈不强烈不此要求2 患者对领导探望的满意程度非常满意较满意不满意3. 对宗教人士关心的迫切性非常强烈较强烈不强烈4患者对社区义工（志愿者）的要求无所谓不此要求有此要求无此要求5 对朋友探望的迫切性社区义工 大、中学生文艺人员专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字床位医师签字家属签字年 月口年 月II总护士长签字病区主任签字年 月口年 月11年 月口非常强烈较强烈不强烈不此要求医院半月后对计划评估、反馈调整
10、意见专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字床位医师签字年 月口年 月口家属签字总护士长签字病区主任签字年 月口年 月口年 月口初步疼痛评估表病人姓名性别年龄病房及床号诊断病历号码医师评估护士评估口期一、疼痛部位：请标明部位：“内”或“外”以及延伸部位.、疼病强度：无病2 i i i i. i i z疝不欲生目前疼痛最疼痛最轻时可忍受度三、疼痛反应：逃避按摩呻吟愁眉苦脸屈身不敢移动其他四、疼痛性质刺痛刀割痛钝痛间歇痛抽搐痛感觉时常痛烧灼痛其他五、疼痛时间1. 多久以前开始疼痛？2. 每次疼痛维持时间？ 3. 疼痛频率（多久痛1次）4. _天最痛的时候。六、什么方法可稍缓解疼
11、痛按摩 热敷 冷敷 不动不触碰其他七、什么时候或动作会增加疼痛按摩 触碰 移动 饮食 其他八、疼痛造成的影响伴随症状（如：恶心等）睡眠食欲活动情绪（如：愤怒、哭泣、自杀意图等）注意力九、治疗计划十、其他附注安宁病房生命末期临终轨迹评价表评价 项目评价时间初评周评月评基 本 体 能坐立 行走自主行走15搀扶走8大多卧床4卧床及坐能2仅有肢体徐动1摄入 半流/天正常15150克以下8少量流质4少量嗫取2口唇微动1自理 生活无15大部分自理8仅能抓勺4全护理2仅会吞咽1营养况无15体重下降10% 8轻度消瘦20% 4中度消瘦30% 2重度消瘦40%1内 脏 功 能脏器况无损伤15非重要脏器损伤5一个重要脏 器损伤3两个重要脏器损伤2多个重要脏器 损伤1水肿无8下肢浮肿
