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1、2023年慢病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为_%，规范管理率为_%，控制率为_%，糖尿病登记率为_%，规范管理率为_%，控制
2、率为_%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展_次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。2.宣传咨询讲座和培训工作：在_月_日世界卫生日_月_日健康生活方式日_月_日爱牙日，_月_日高血压日_月_日精神卫生日（6）_月_日脑卒中日宣传，（7）_月_日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。3.居民健康档案的管理：中心与辖区_个服务站建立网络系统，建立电
3、子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。（二）居家养老工作：1、我们与街道社区办、_家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，_年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、_年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集_岁以上老人名单，六种特殊老年人低保
4、人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病健康教育工作：_年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成_个居委会全年_次老年人健康教育大课堂活动。（三）家庭医生式服务根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。（四）、高血压自我管理工作根据去年卫疾控统一部署，在_年_创示范区，继续完成高血压自我管理工作。2023年慢病工作计划（二）随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率
5、呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定_年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少_次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加_次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。3、对_岁及以上居民每年首诊测血压；居民
6、诊疗过程测量血压。4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。5、高危人群防治知识知晓率达_%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。二、糖尿病、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压
7、、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据国家基本公共卫生服务规范_版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。（1）测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l，收缩压180mmhg和/或舒张压110mmh
8、g，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过_次/分钟，体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在_周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、计算体质指数bmi检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。三、分类干预1、对血糖、血压控制满
9、意，空腹血糖值7.0mmol/l、血压140/90mmhg，_岁以上血压150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值7.0mmol/l/血压140/90mmhg或_岁以上血压150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物_周内随访。3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院_周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一
10、起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。四、健康体检1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行_次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。2、对_岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行_次较全面的健康体检。体检率达_%。五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导
11、相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。六、一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有_次糖尿病、高血压病专题讲坐。3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防
12、治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。七、糖尿病、高血压病患者中医健康管理按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。八、培训按照国家基本公共卫生服务规范_版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。九、评估过程评估糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。效果评估糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。十、督导和考核1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。第3页共3页
