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1、1. 空肠造瘘术空肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。适应证1. 幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。2. 食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。3. 胰头、壶腹癌致梗阻性黄疸，无法施行切除术，行胆道内引流术又无条件时，胆汁可 经胆道外引流，再自空肠造瘘返入肠腔；4. 急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。术前准备病人多数情况不佳，术前须充分准备。1. 输液、输血、纠正脱水、酸中毒和低血浆蛋白。2. 肌注维生素 B1、C、K。3. 积极控制感染，合理选用抗生素。4. 有肠梗阻或胃、十二指肠瘘者，术前应放置胃肠减压管。麻醉一
2、般采用局麻或硬脊膜外阻滞麻醉。手术步骤1. 体位 仰卧位。2. 切口 左上经腹直肌切口。3. 寻找空肠 助手提起横结肠；术者自其系膜根部（脊柱左前方即为十二指肠悬韧带） 向外提出空肠，距起始部1525cm处选定造痿部位图1。探查十二指肠悬韧带，决定造痿部位/td放置造痿导管4放置导管在选定造痿处的肠系膜对侧肠壁上，用细丝线作一荷包缝合，直径约1 1.5cm。肠管周围用盐水纱布垫保护后，用尖刃刀在荷包缝合的中央将肠壁戳一小孔，吸引 肠内容物；随即向肠腔远端置入一条尖端有23个侧孔的16号胶管，尖端通向空肠远端 1015cm，将荷包缝线收紧结扎图1。5. 埋藏导管 将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上
3、，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝 合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧肠壁折叠而成的沟内，埋藏长度需5cm左右图1。埋藏导管将导管穿过大网膜，从左上腹壁引出图 1 空肠造痿术6. 固定肠管 将导管穿过大网膜，并将网膜覆盖造痿处，经左上腹另戳口引出胶管。将 造痿肠管的浆肌层和壁层腹膜固定数针图1,胶管和皮肤固定缝扎一针。7. 缝合 逐层缝合腹壁切口。 术中注意事项 1. 进行肠造痿时，必须用生理盐水纱布垫围护，避免污染，同时用吸引器吸去肠内容物。2. 施行空肠造痿时，须探查十二指肠悬韧带，认定是空肠上段，然后选择造痿处。造痿胶管顶端必须向空肠远端插入，以利于灌注营养物质。术后处理1. 输液，必要时输
4、血。2. 供给足量维生素 B1、C、K。3. 术后继续胃肠减压 12日，如无腹胀即可拔除。4. 控制感染，肌注抗生素。5. 术后610小时，即可自导管滴入糖水、牛奶、维生素等饮食，开始每小时5060ml，以后逐渐增加。6. 待病情好转，不需继续造瘘时，可将造瘘管拔除，但必须在术后 10 日以上，造瘘口周围已有瘢痕粘连后。导管拔出后，造瘘口可望在数日内自行愈合。2. 隧道式胃造瘘术适应证1. 食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3 个月者，可 行永久性胃造瘘术；生存期短于 3个月者，则行暂时性胃造瘘术。2. 食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻
5、底手术或扩张 治疗。3. 某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂 饲，帮助病人康复。术前准备食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、 贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。麻醉凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张 的病人，也可用全麻。手术步骤在胃壁作荷包缝合后切开，插入导管作潜行隧道包埋导管隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位 应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一 F20 24号普通导管，头端深
6、入胃腔35cm,收缩荷包缝线图。再沿导管缝一排顺长轴的浆 肌层间断缝合（Lembert）,使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管图 。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针， 使胃壁固定于壁层腹膜上图 。然后，逐层缝合腹壁切口。经侧腹壁戳孔引出导管 将胃壁与壁层腹膜固定图 隧道式胃造痿术（Wit zel）术后处理同荷包式胃造痿术。3. 管式胃造痿术管式胃造痿术是一种常用的永久性胃造痿术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食适应证1. 食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3 个月者，可 行永久性胃造痿术；生存期短于
7、3个月者，则行暂时性胃造痿术。2. 食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造痿术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张 治疗。3. 某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造痿术，早期用以减压，以后可用以喂 饲，帮助病人康复。术前准备食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、 贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。麻醉凡施行胃造痿术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张 的病人，也可用全麻。手术步骤1. 切口 同荷包式胃造痿术。2做胃壁瓣 在胃中部大、小弯之间做一形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在 近大弯侧图，以保证瓣的血运并
8、便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止 血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。做胃壁瓣缝合胃壁切口3. 缝合胃壁切口 向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4 号丝线全层间断 缝合胃壁切口图 。4制成“胃管” 将一条F18号管插入胃腔57cm,沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘, 再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”图 。制成“胃管”引出胃管图 管式胃造痿术（Janeway）5. 引出“胃管” 在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm, 将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数
9、针固定图。最后，缝合腹壁切口。术后处理术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再 临时插入。4. 荷包式胃造痿术胃造痿术是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道，以解决某些病人的营养问题。胃造痿术方法很多，但总的分为暂时性胃造痿术和永久性胃造痿术两类，可根据病人的疾病 性质和预后来选择。适应证1. 食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可 行永久性胃造痿术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造痿术。2. 食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张 治疗。3. 某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂
10、时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂 饲，帮助病人康复。术前准备食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、 贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。麻醉凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张 的病人，也可用全麻。手术步骤荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧，一般用左上经腹直肌切口， 长约68cm。也可用上腹正中切口，另从侧腹壁戳孔引出造痿管。在胃前壁作 3 层荷包缝合后切开插入导管进入腹腔后，选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造痿口位置。用 4 号丝线 做23层同心荷包缝合，最内层直径
11、应为1.5cm,各层间距约1cm。在荷包缝合中心切开胃 壁，切口应与准备插入的导管直径相应图。从胃壁切口插进F2024号导管（最好用 蕈状管或气囊导管才不易脱出）；如使用普通导管，最好插入胃腔35cm。然后，由内层 开始逐一收紧荷包缝线并结扎，并导管埋入胃内图。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下 方戳一小口引出。造痿口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定图 。最后 缝合腹壁切口。固定胃痿口经肋缘下戳孔引出导管图 荷包式胃造痿术（ Stamm）术后处理1. 术后静脉输液，肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食。2. 如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞。3. 术后嘱病人保护
12、导管，勿使脱落。如果脱落，应立即另换导管插入，如不能插入，应 手术插管。5活瓣管式胃造痿术（Spivack）活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进，在“胃管”的基底制造一个活瓣， 以防止胃内容物外溢。适应证1食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可 行永久性胃造痿术；生存期短于 3 个月者，则行暂时性胃造痿术。2食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造痿术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张 治疗。3某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造痿术，早期用以减压，以后可用以喂 饲，帮助病人康复。术前准备食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液
13、、输血，以纠正脱水、 贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。麻醉凡施行胃造痿术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张 的病人，也可用全麻。1. 选定胃壁瓣部位 同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣，但瓣的基底部应 在小弯侧。制造胃壁活瓣 作胃壁瓣2. 制造胃壁活瓣 在瓣的预定基底部横放一把直钳，用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层 作间断缝合，使胃壁向腔内突入成一活瓣图 。制成“胃管” 引出带活瓣的“胃管”图 活瓣式胃造瘘术( Spivack )3制成“胃管” U形切开胃前壁，以后步骤同管式胃造痿术图。术后处理同管式胃造痿术。6. 乙状结肠造痿术乙状结肠造痿
14、术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造痿。常为永久性人工肛门， 也有用作暂时性人工肛门的。 适应证 1. 直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2. 外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门(一般用乙状结肠袢式造痿术)。3. 用于直肠的感染，狭窄及梗阻。 麻醉 局麻或硬膜外麻醉。手术步骤1. 体位 仰卧位。2切口 左下腹正中旁切口；或左下腹斜切口，相仿于右侧的阑尾切口，长约57cm。分离系膜3. 切断乙状结肠 选择乙状结肠造瘘处，一般取乙状结肠移动度较大的部位，距肿瘤约 1015cm处。自肠壁侧至系膜根部分离乙状结肠系膜，注意勿损伤肠系膜血管，结扎出血 点。用两把十
15、二指肠钳或全齿直止血钳，夹住已分离肠系膜的乙状结肠图1,在两钳 之间切断乙状结肠。近端乙状结肠用阴茎套套住，并用纱布条结扎。切断乙状结肠，包扎近端，缝合远端图 1 乙状结肠单口式造瘘术4. 封闭远端乙状结肠 在一期直肠切除术中，远端乙状结肠也用阴茎套套住，纱布条结 扎，然后随肿瘤一起切除。若系分期直肠切除术，远端乙状结肠内层用 1-0号丝线作全层连 续缝合，外层用细丝线作浆肌层间断缝合，随即送入盆腔内图 1 。5近端乙状结肠造痿一般在左下腹直肌外侧，脐下6cm处，作梭形或斜形小切口，切 除一块皮肤和腹外斜肌腱膜，用手指探查切口的大小，需适合于近端乙状结肠通过。随即将 近端乙状结肠自小切口引出，再用手指探查切口与肠壁间隙，以能容一手指为合适。将近端乙状结肠引出切口外5cm，将腹腔内的近端乙状结肠系膜与左侧
