心脏病人需要手术时必须考虑以下5方面

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1、心脏病人需要手术时必须考虑以下5 方面： 急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； 全身耐受情况(MET)； 手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少。1.1 推迟手术的因素：下列情况应加强准备并推迟手术： 高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。 低危预测因素+全身耐受力较差的病人。 中危预测因素+全身耐受力中等+重危手 术的病人。2 麻醉前准备21 调整心血管用药抗高血压药一般血压控制在20. 6/12kPa(160/ 90mmHg)。最好为18. 6 / 12kPa(140 / 90mmHg)如术前一天血 压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。(

2、2) 洋地黄主要用于【控制房颤病人的心室率】，根据心率 决定用药时间和剂量可用手术前或手术当天。(3) 利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠 正，一般主张术前2 天停药。(4) 0受体阻滞药和钙通道阻滞药围术期使用具有心肌保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，至少在手术前7 大开始服用，使心率减慢至60 次/ min 左右，应用至手术前一天。2.2 并存症治疗：(1) 糖尿病 常与心血管病并存， CI 较低， LVEDP 和 SVR 升高，糖尿病与无糖尿病相比心肌梗死、高血压和周围血管 疾病的发病比率较高，分别为：25：10. 5

3、， 62. 5：38和22. 5：12。因此，必须在糖尿病得到良好控制 后才能施行心脏病人非心脏手术一般空腹血糖控制在10mmol/L以下)。(2) 高血压 冠心病与高血压常同时并存， 高血压病人脑、 肾血压自动调节限度上移，严 重高血压 DBP16kPa(120mmHg)麻醉诱导和维持常易发生低血压，术前血压控制不好，血压泛2. 7 / 12kPa(170 /90mmHg)术后 高血压发生率为35，并有238病人术后发生短暂神经精神障碍。(3) 肾功能不全肾动脉硬化，肾血流灌注不足，可引起肾功能损害和水电解质紊乱。血几酐80-150p mol/L。(4) 脑血管疾病 易发生脑缺血。(5) 甲

4、状腺功能减退 可发生严重低血压，并易发生心动过缓。(6) 严重心瓣膜病危险性增加，纠正贫血Hct30 %),治疗心律失常【(房颤病人心室率120次/min,室早应5次/ min) 】。(7) 治疗心律失常、控制高血压和改善心脏功能。(8) 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。2 3 急症手术尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常【(如快速房颤)】 或心力衰竭，常用乙酰毛花貳C(西地兰)等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱特别应纠正低血钾。24 正确选择麻醉方法(1) 椎管内麻醉主要用于骨科和泌尿外科手术，常用连续硬膜外阻滞，局麻药液分次小量注

5、入硬膜外腔，严格控制 阻滞范围，减小对血压的影响。先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛，效果确 切，并有利于减少术后心、肺并发症。(2) 全身麻醉 全麻诱导 手术范围大、出血多及胸、腹腔手术均应采用全身麻醉，确保充分氧合和良好通气。选择 对循环功能抑制轻的全麻药，推荐用依托咪酯用).20. 3mg/ kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明 显。用维库溴铵时心率无明显变化。芬太尼可有效减轻气管插管副反应，但剂量大时可引起心动过缓。全麻维持可采用 静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过MAC,以免导致心肌抑制。(3) 全麻和硬膜外阻滞联合

6、应用心脏病人施行胸、腹部手术，可应用全麻复合硬膜外阻滞 ，选择相应间隙进行硬 膜外腔穿刺置管，然后施行全麻。其优点为：减少全麻药用量。调控血压波动，高血压机会较少。减轻手术应 激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。术毕清醒较早。改善凝血功能，减少 出血。进行适度术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。但应注意复合硬膜外阻滞后，容易发生低血压，0此，需 补充容量，维持CVP在正常范围，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。3 围术期处理3. 1 加强监测老年心脏病人施行非心脏手术麻醉期间,应加强呼吸和循环功能监测，包括常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP

7、和尿量，其中ECG监测中应包括II和V5导联，以便较敏感地监测心肌缺血的心电图表现。对全身情况较差和病情较重 的病人，选用有创血压监测，以便连续观察其变化。疑有左心功能不全病人，必要时可置入Wan-Ganz漂浮导管，测定 PCWP 和心排血量，以便指导心血管治疗。3. 2 维持血流动力学稳定和氧供需平衡3. 2. 1 血压调控(1)防治低血压减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度，控制好部位麻醉阻滞范 围。及时补充血容量。及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素0. 10. 5mg，心率慢者静注麻黄素515mg,必要时加用阿托品0. 20. 3mg

8、。必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。(2)控制高血压良好术后镇痛、镇静，特别是气管插管施行机械通气的病人，控制强烈的交感应激反应。保持 呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。应用利尿药。正确选用降压药和扩血管药。322 治疗心律失常和支持心脏功能(1)心律失常 注意识别特殊严重心率失常。对影响血流动力学的心律失常应积极处理： 【快速房颤】 室性心律失常。 心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。文献报告受体阻滞剂应用至术后0天以上，心 肌梗死和心源性死亡较不用者降低91。(2)支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血容量或利尿药。 降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。 增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对0受体下调及舒张型心力衰竭更有效。改善心肌缺血和心肌顺应性, 应用硝酸甘油和异舒吉，以及GIK、二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动脉和改善心肌营养的药物。