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1、1.1 医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识 不足1。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工 作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。 一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消 毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医 疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院 感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的
2、设在医务部、护理部，有的甚 至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍 较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染 和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有 开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽 有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚 设，管理职能难以发挥。其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差2。医院盛装无菌物品的容器无灭 菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有
3、效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开 展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未 定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏， 在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼 罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护 面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。1.2 医院感染监控不足首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过 程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门
4、、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能 对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无 改进，效果不明显。其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而 是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结 果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考 核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制 质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好
5、地利用监测资料， 仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。1.3 医院感染管理人才缺乏基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题 是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同 专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。 这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差 感染管理；问题及整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管 理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成
6、部分，并拥有“一票 否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整 改措施。1存在的问题1.1管理组织与制度欠缺1.1.1领导重视不够医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染 委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。1.1.2专职人员少或无，专业素质低下大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工 作职责，不能起到督导作用。1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。1.2各项制度不全面12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3培训记录缺如12所
7、医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。1.4各项监测不全面或非常态仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测， 但缺乏长效机制和常态管理。1.5消毒液的使用个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量 监测。1.6医疗废物的管理12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收， 仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。1.7科室布局大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划 分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合
8、要求。1.8消毒隔离措施6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监 测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。2整改措施2.1加强领导的重视根据2006年颁布的医院感染管理办法的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委 员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的 地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2.2建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我 做的，做我制定的”；建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任 到人。2
9、.3感染管理小组的职责体现感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员 要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科 室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、 规范化。2.4坚持继续教育学习积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成 员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。2.5全院各环节全程监督医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药 械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设
10、备的配置及建筑的扩建、改建、新建 需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会 走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增 添异彩。我院门诊部院感存在问题和整改措施10月 8 日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高， 院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、 目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定 针对我院情况主要存在以下问题：
11、1 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2 院感监测未能达到规范要求。3 未能全面开展目标性监测。4 急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。 5 介入室区域设置不合理。6 多重耐药病人的处理不规范。整改措施：1 加快供应室一体化建设。2 加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。 3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4 对急诊室进行调整，改建洗手设施。5 介入室重新设置，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人 的病情观察和实施护理措
12、施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则（1）符合医疗事故处理条例及其配套文件要求。（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高, 为教学、科研提供可靠的客观资料。（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发 展水平。（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。2护理文书书写的意义1,22.1评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到
13、的信 息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明 确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。2.2调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理 等提供统计学方面的原始资料。2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最 好资料。2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要 信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗 事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件
14、等的法律依据。3目前护理文书书写存在的问题3.1体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、 涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予 物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间 没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未 及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便” 栏。3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情 况：缺药或拒绝执行未签字；执行后
15、漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字， 而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是 做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5） 医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录， 如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期 的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁 卡”、“硝甘”、“神清”、
16、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血 压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但 无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时 只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方 法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价， 且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是 想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规
