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1、安徽省三三级医院院院感标标准评审项目目分值内容要求求操作方法法1、根据据国家有有关的法法律、法法规、规规章和规规范、常常规，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度。10分2332医院感感染管理理委员会会组织开开展全院院医院感感染控制制工作，负负责制定定工作规规划、工工作计划划、管理理制度，并并组织实实施。三三级监控控网络健健全，每每季度召召开会议议1次。院、科科两级有有配套的的医院感感染管理理规章制制度并落落实。（核核心制度度包括：重点部部门和重重点环节节医院感感染管理理制度、医医院感染染病例监监测、报报告与控控制制度度，消毒毒灭菌与与隔离制制度，消消毒灭菌菌效果与与环境卫卫生学监监
2、测制度度，一次次性使用用医疗用用品管理理制度，消消毒药械械管理制制度，抗抗菌药物物临床应应用管理理制度，医医疗废物物管理制制度，培培训制度度等）独立设设置医院院感染管管理科，为为一级科科室。专专职人员员的配备备按每2200-2500张床位位配备11名专职职人员。110000张床位位以上的的大型医医院不得得少于55人，5500张张床位以以上的医医院不得得少于33人。专专业类别别应有临临床医疗疗、护理理、检验验等专业业人员，职职责明确确。按时完完成省医医院感染染管理监监控网布布置的有有关医院院感染病病例监测测、细菌菌耐药性性监测等等任务，资料上报及时、准确。查相关资资料，选选择人员员参加考考试。无
3、工作作规划扣扣2分，无无工作计计划、管管理制度度各扣22分，三三级网络络未按职职能履行行职责，一一处不落落实扣00.5分分。缺一项项制度扣扣0.55分，一一处不落落实扣00.2分分。未独立立设置医医院感染染管理科科扣2分分，非一一级科室室扣0.5分。专职人员缺1人扣0.5分，专业配备不合适扣0.5分，未按时时完成相相关工作作任务，缺缺1项扣扣2分。评审项目目分值内容要求求操作方法法2、医院院的布局局、设施施和工作作流程符符合医院院感染预预防与控控制的要要求。8分12221医院感感染管理理专职人人员应参参与医院院建筑的的改、扩扩建和新新建相关关卫生学学评价工工作。感染性性疾病科科、供应应中心（室
4、室）、手手术室、IICU、口口腔科、内内镜中心心（室）、新新生儿病病房、产产房、临临床检验验部门、血血透室、医医疗废物物处置等等部门的的布局、工工作流程程合理，符符合综综合医院院建筑标标准、医医院感染染管理规规范等等有关卫卫生学标标准及预预防医院院感染的的要求，功功能分区区合理，标标志明确确；洁、污污路线清清楚，人人流、物物流设置置符合要要求。手术室室、中心心供应室室建筑面面积与医医院规模模相适应应，位置置适中、相相对独立立，周围围环境无无污染源源。中心心供应室室不建于于地下室室；集中中管理模模式的中中心供应应室与手手术室之之间设有有专用通通道。手卫生生设施：医院感感染管理理的重点点部门除除流
5、动水水外，应应配备非非手动式式水龙头头、干手手设施、洗洗手液和和快速手手消毒剂剂。重点易易感区域域应按照照环境类类别配备备相应的的空气净净化设施施。查资料或或记录，现现场查看看近3年年医院新新、改建建建筑设设施情况况。未参与与扣1分分。一一处不符符合要求求扣0.5分。 位置不不合适或或附近有有垃圾站站、锅炉炉间、洗洗衣房、食食堂、交交通要道道口等污污染源，11处不合合要求扣扣2分。评审项目目分值内容要求求操作方法法3、落实实医院感感染的监监测、诊诊断和报报告制度度。8分332有年度度医院感感染管理理计划和和工作总总结，监监测资料料全，感感染病例例上报及及时、准准确，有有关医院院感染局局部流行行
6、及控制制措施、效效果评价价有据可可查。 实行行前瞻性性监测和和目标性性监测，每每年开展展2项目目标性监监测。住院病病人医院院感染监监测覆盖盖率应达达到1000%，医医院感染染发生率率10%，无菌菌切口感感染率0.55%，医医院感染染漏报率率10%。查资料。无计划划、总结结各扣22分，缺缺1项监监测资料料扣0.5分，11项资料料不完整整扣0.2分。局部流流行暴发发控制不不及时或或措施不不得力酌情扣扣分，造造成严重重后果者者不得参参与医院院等级评评审、复复审。抽查22个临床床科室住住院病人人前瞻性性监测工工作落实实情况，11例监测测不到位位、填报报不全、不不及时、漏漏报各扣扣0.22分；未未开展目
7、目标性监监测扣22分，缺缺1项扣扣1分，11项未按按期完成成扣0.5分。一项指指标未达达标扣00.5分分。4、加强强对医院院感染管管理重点点部门的的管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手手术室、重重症监护护病房、新新生儿病病房、产产房、内内镜室、血血液透析析室、导导管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等。10分424各重点点部门的的管理符符合医医院感染染管理规规范要要求。各部门门定期进进行消毒毒灭菌效效果及环环境卫生生学监测测并达标。 消毒毒供应室室、内镜镜室和口口腔科工工作人员员应持有有岗位培培训证书书，消毒毒供应室室、内镜镜有验收收合格证证书。现场查看看、查资资料。一处不不符合要要
8、求扣00.5分分。一人无无证扣00.2分分，一室室或一镜镜未取得得验收合合格证扣扣3分。评审项目目分值内容要求求操作方法法、医务务人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范。5分1121随机抽抽查医务务人员无无菌技术术操作执执行情况况，符合合无菌技技术操作作原则。随机抽抽查医务务人员手手卫生执执行情况况，手卫卫生监测测达标。随机抽抽查个个医院感感染管理理重点部部门的消消毒隔离离工作制制度执行行落实情情况。消消毒灭菌菌合格率率达1000%。隔离病病人的病病历牌、床床头卡上上有隔离离标记，措措施落实实。现场考考核5人人，一人人不合格格扣0.5分。抽查22例隔离离病人，
9、11例无标标记扣00.5分分。一处不不落实扣扣0.55分， 6、按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，应当当进行严严格的消消毒或灭灭菌。5分内镜、口口腔、血血液透析析室、导导管室、手手术室等等部门重重复使用用的医疗疗器械清清洗及消消毒/灭灭菌方法法正确，确确保效果果。现场抽查查10份份可重复复使用的的医疗器器械，一一份清洗洗不彻底底或消毒毒/灭菌菌方法不不正确扣扣0.55分。评审项目目分值内容要求求操作方法法7、合理理使用抗抗菌药物物的监督督管理5分2111贯彻执执行安徽徽省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法。医院感感染管理理科参与与医院抗抗菌药物物临床应应用情况况调查，督督
10、促医务务人员严严格执行行抗菌药药物临床床应用的的管理制制度和应应用原则则。常规开开展细菌菌耐药性性监测，指指导临床床合理用用药。信信息发布布每季度度1次。定期对对医务人人员进行行抗菌药药物合理理应用的的知识培培训。查4、科科两级抗抗菌药物物临床应应用管理理规定，医医院无管管理规定定扣2分分，1科科无规定定扣1分分。查记录录，未参参与扣11分，监监管工作作不落实实酌情扣扣分。无细菌菌耐药信信息发布布扣1分分，资料料不全，少少一次扣扣0.55分。未培训训扣1分分。8、制定定并落实实医院感感染知识识培训制制度5分1211有医院院感染知知识培训训计划。院院、科两两级医院院感染管管理组织织成员需需接受知
11、知识培训训，每年年不少于于9学时时。专职人人员每年年至少参参加一次次省级以以上专业业知识培培训，每每年不少少于155学时。 医务人人员接受受医院感感染管理理相关知知识培训训，每年年不少于于6学时时。新上上岗人员员、进修修生、实实习生必必须接受受岗前培培训。编辑下下发医院院感染管管理信息息资料，每每季度一一期。无培训训计划扣扣2分。查培训训资料、登登记本和和医务人人员继教教学分证证书，一一人不合合要求扣扣0.22分。抽考医医护人员员医院感感染管理理相关知知识掌握握情况，一一人考核核不合格格扣0.5分。无监控控信息资资料扣22分，少少1期扣扣0.55分。评审项目目分值内容要求求操作方法法9、一次次
12、性无菌菌医疗用用品及消消毒药械械的管理理6分411医院感感染管理理科参与与对一次次性无菌菌医疗用用品和消消毒药械械采购前前相关证证件的验验证和产产品质量量评价工工作。查购置置部门统统一采购购、索证证、质量量验收及及保管制制度的落落实情况况。随机抽抽查2个个科室一一次性无无菌医疗疗用品和和消毒药药械的使使用及无无害化处处置情况况。现场查看看，查资资料。未参与与扣2分分。一处不不符合要要求扣00.5分分。10、医医疗废物物处置监监管5分2111查医医疗废物物管理条条例和和卫生行行政部门门关于医医疗废物物处置的的管理规规定落实实情况。制制度健全全，落实实到位。有医疗疗废物处处置队伍伍。抽查22个科室
13、室医疗废废物分类类处置、交交接登记记情况。临时贮贮存点工工作符合合医疗疗废物管管理条例例、医医疗机构构医疗废废物管理理办法等等有关规规定。现场查看看。 一处处不符合合要求扣扣0.55分。未组建建医疗废废物处置置专门队队伍，扣扣2分。临时贮贮存点工工作一项项不合要要求扣00.5分分。评审项目目分值内容要求求操作方法法11、医医务人员员职业暴暴露防护护3分111建立并并落实医医务人员员职业暴暴露防护护制度。配配置必备备的设施施和防护护用品。感染性性疾病科科、血液液透析室室、新生生儿病房房等部门门的医护护人员及及从事医医疗废物物处置人人员定期期进行乙乙肝、丙丙肝等血血液传播播性疾病病的相关关检查和和预防接接种。医务人人员掌握握职业暴暴露防护护知识。无制度度扣2分分，一处处不落实实扣0.5分。查健康康体检登登记表（本本） 。一一人不符符合要求求扣0.2分。抽查33人，一一人回答答不出扣扣0.55分。49
