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1、1234567891011121314151617181920抗生素的选择1. 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使 其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰 氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感， 临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜 用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为 广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球 菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴 性杆菌的作用
2、则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染 不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。2. 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌 和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道 北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%70%,红霉素不能作为抗耐药金葡 菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也 因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪 青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同,相同菌种不同菌 株对同一种抗生素的敏感性也有差异,加之抗
3、生素的广泛使用,使细菌耐药性21222324252627282930313233343536373839逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药 物，增加临床感染治疗成功率。3. 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期 金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染 的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血 浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高 浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌 与绿脓杆菌的
4、作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理 特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性 心内膜炎等有较好的疗效。4. 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体 内代谢。（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小时，肌注后0.51小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。40414243444546474849505152535455565758口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%90%；
5、青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破 坏，口服后只吸收给药量的30%40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品 种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B, 口服后均吸收甚少，约为给药量的 0.5%3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用 病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避 免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小， 可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦 不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种 在骨组织中
6、可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。59606162636465666768697071727374757677前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效 浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透 性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50100%,如氯霉素、磺 胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑 青霉素、头孢立新,红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素 B 等对血脑屏 障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以
7、该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中,局部药物浓度可达血浓度的 50%100%,除个别情况,一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血胎盘 屏障进入胎儿体内,透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯 霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与 母体血清浓度之比率达 50%100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率 达58%左右，头抱菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%15%； 红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅 神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避 免应用有损胎儿
8、的抗菌药物。7879808182838485868788899091929394959697983）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性 小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由 肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙 类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但 氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必 要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广
9、谱青霉素类与氨 基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多 数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红 霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50600ug/g。（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖 醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形 共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低各系统抗生素的选择1 呼吸系统感染时抗生素的选用1.1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦 炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺
10、 病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短（通常为1周） 。治疗以休息、多饮水及对症为主, 不必使用抗生素。如果症状持续710天没有改善，并出现发热、白细胞升高， 或发生化脓性或非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎）时可使用抗生素。抗生 素首选青霉素族（青霉素G、阿莫西林），也可选用一、二代头抱及大环内酯类 药物。一般抗生素的疗程为 57天，伴有风湿病、肾小球肾炎者 1014 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。 1.2 下呼吸道感染 是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌 （常见的有革兰氏阳性球
11、菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌， 如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆 菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等） 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成 人细菌感染率为 80 %，儿童为 70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激 素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性 下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主（主要为肺炎球菌） ，其次为革兰氏阴性杆 菌（最常见的为肺炎克雷伯杆菌） 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌， 其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选，但近年 来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺
12、炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50 %，对红霉素及克林霉素耐药率达 50 %70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄 球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上，对红霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右， 对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低 ， 特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想 的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌 素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系， 抗菌作用随着血药浓度的增加而提高，分次给药可使总有效时间增加。B -内 酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可
13、口服给药，对于严重下呼吸 道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药，并可联合使用抗生素，一般二联即 可达满意效果。99100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制:1.2.1 喹诺酮类抗生素 是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具 有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中 高2倍，
14、在肺泡上皮中比血液中高23倍，在肺泡巨噬细胞中比血液中高9 15倍。1.2.2 B-内酰胺类抗生素 在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包 括青霉素族、头抱菌素族及非典型B-内酰胺类抗生素。B -内酰胺类抗生素 与B-内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦）合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌 株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧 杆菌均有强效杀菌活性。1.2.3 大环内酯类抗生素 最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰 氏阳性球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）有强大的抗菌活性，对革兰氏阴性 杆菌（如流感嗜血杆菌）及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典 型肺炎（
15、支原体、衣原体、军团菌）有肯定疗效。其新一代药物（如罗红霉素、 阿奇霉素、克拉霉素）对胃酸稳定，生物利用度高，组织细胞浓度及血药浓度高， 维持持久，不良反应少。1.2.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，其主要不 良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长 的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性，故主张短疗程、大剂量、 每日 1次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内，速度缓慢，局部用 药能保持良好的浓度。2 消化系统感染及抗生素的应用2.1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结 石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率(11.8 %) 。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和 生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感 染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经Oddi
