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1、完整病历住院号 1J 日 名别龄姻贯族院 姓性年婚籍民入职业：住址：病史陈诉者：可靠程度：（仅供参考、基本可靠.完全可靠） 联系人：联系电话：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出, 并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字）。现病史：1 起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。2主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好 转：缓解或加重的因素等。4伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，
2、特别是与主 要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。5诊疗经过：.何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检査，经过何种治疗，药物剂量 及其结果。6般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。7凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。&若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。过去史：1过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。2 预防接种及传染病史。3 药源性疾病和药物过敏史。4手术、外伤史。系统回顾：各系统和既往情况。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等.循环系统：心悸、气急.咯血、紫组、胸痛、昏厥、浮肿及高
3、血压等病史。消化系统：慢性腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。 泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛.血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥.腰痛、浮肿等病史。 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫瘢、反复鼻出血.牙龈出血等病史。内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热.岀汗、食欲异常.烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍. 肌肉箴颤、性格.体重、毛发和第二性征改变等病史。神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪.视力障碍、感觉异常、性格 改变、记忆力和智能减退等病史。运动系统：关节肿痛、运动障碍.痉挛.震颤、瘫痪等。个人史：1 出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其
4、他地方病或传染病流行地区及接 触情况。2生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒.常用物品）及其使用程度和年限。3职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经生育史:初潮年龄 经期日数/经期间隔日数 末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生冇情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数、il划生冇措 施。家族史：1父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3对家族性遗传性疾病，需问明两系
5、三级亲属有无糖尿病、血液病、髙血压病、癌肿、肾脏 病.结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。体格检查1 般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。发冇：良好、中等.不良。营养：良好、中等、不良、欠佳.消瘦、肥胖。体位：自动.被动、强迫体位、辗转不安。而容表情：安静、烦躁.痛苦、急.慢性病容。意识状态：淸醒、淡漠、模糊、嗜睡、谑妄.昏迷、合作。姿势步态：有无异常姿势与步态。皮肤：颜色、湿度.温度、弹性.水肿、皮疹、皮下结节或肿块.蜘蛛痣、溃疡.疤痕、体 毛生长分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，（大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘 连、痿管、疤痕及压痛等）。2 头部及其器官：头颅：大小.形
6、状.肿块、压痛、疤痕.头发僅、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼脸（水肿、运动、下垂），眼球（运动、凸出、凹陷、箴颤、 斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）,巩膜（黄染）,角膜（混浊、软化、溃疡、瘢痕、 反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应耳：听力.分泌物、乳突压痛。鼻：鼻翼扇动、畸形，阻塞、分泌物、出血.副鼻窦压痛。口：气味、唇（畸形、颜色、疱疹.皴裂.溃疡、色素、沉着），牙（關齿、缺齿、义齿、残根, 注明位置，+）,牙龈（色泽.肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔.乳头 异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜），粘膜（发疹.出血、溃疡），咽（色泽.分
7、泌物、反射）, 扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音淸晰、沙哑、喘鸣、失音）。3颈部：对称.强直、颈静脉怒张，颈动脉异常搏动、气管位置，甲状腺（大小、形状、异 常搏动、硬度、压痛.结节、震颤.血管杂音等）。4胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛），呼吸（频率、节律、深度）, 有无静脉曲张等，乳房（大小、肿块）。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比）、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄。触诊：语颤.胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：叩诊音（淸音、过淸音、浊音.实音、鼓音），肺尖宽度，肺下界.肺下缘移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱.异常呼吸音），干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：
8、视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置，范用，强度匚 触诊：心尖搏动的性质及位置，强度、震颤（部位、期间），摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，用左右第2、3、4、5肋间簡正中线的距离（厘米）表示，并注明 锁骨中线到前正中线的距禽。右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米）IIIIIIVV锁秤中线距前正中线厘米听诊：心率.心律、心音（强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较），杂音（部位.性质、 期间，强度.传导方向，与运动及呼吸的关系）.心包摩擦音。5 血後挠动脉：脉搏频率.节律、强度（两侧对比），性质，动脉壁的性质、紧张度.奇脉、水冲脉、 交替脉、脉搏短细。周用血管征：毛细血管搏动、枪击音，动脉异常搏
9、动。6.腹部：腹用测量（有腹水时），必要时测剑脐线、脐耻线。视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕.呼吸运动，脐周静脉曲张及血流方向，胃肠 蠕动波，疝、局部隆起。触诊：腹壁紧张度.压痛，反跳痛，液波感，异常搏动，膀胱膨胀，肿块（部位.大小.形 态、硬度.压痛.移动度）。肝脏：大小（肋下.剑下）、硬度.表而、边缘、压痛.肝颈静脉回流征。胆囊：大小.形态、压痛。脾脏：大小（肋缘下x厘米人硬度、表而、边缘、压痛：巨脾以三线表示。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度.输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界、脾浊音区，肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、髙度鼓音。听诊：肠鸣音（正常、活跃.亢进、金属音.气过水声
10、、减弱或消失），振水音，血管杂音。 7肛门.直肠：痔.肛裂、脱肛、肛痿、直肠指诊（狭窄、括约肌紧张度.肿块、触痛、前 列本肿大、硬度.压痛、指端血染L&外生殖器：男性：阴毛分布.发冇、畸形.包皮、翠丸、附睾.精索.有无鞘膜积液。女性：必要时请妇科检查，男医生检查时必须有女护士或家属在场，包括外生殖器（阴毛、 阴埠.大.小阴唇.阴蒂）和内生殖器（阴道、子宫.输卵管、卵巢儿9.脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度。10四肢：有无畸形、杵状指趾）、静脉曲张、末梢动脉搏动（足背、胫后）、卄折、关做红 肿.疼痛、压痛、积液、脱臼.活动度.强宜.畸形）.水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张 力增强。11. 神经
11、反射：膝、跟、肱二、三头肌反射,腹壁反射,提睾反射,病理反射如（Babinski 征、Oppenhcim征、Hoffmann征）及脑膜刺激征如（Kcmig征和Brudziski征）。必要时作运动 感觉及其他特殊检査。12. 专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况，妇科情况等。实验室及器械检查实验室检査：血、尿.粪常规检査，其他特殊检査。器械检查：X线、心电图.超声波、肺功能、同位素检查。病历摘要把病史、体检、实验室检查及器械检査的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能 反应基本病情。初步诊断：按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断依据：（指第一诊断）列出病史、体检.化验及其他检查要点，作为各个诊断的依据。鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划：通过初步了解病人全而情况后，拟立诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。一般常规检查不列入计划，临时描施，如症状治疗不列入诊疗计划。签名：住院医师/实习医师
