心理咨询表格

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1、梧南中学心理咨询室档案资料目录1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐。3、班级心理辅导记录。4、团体心理辅导记录。5、心理咨询记录(面询)。6、心理咨询记录(电话)。7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。学生心理档案内容1、基本情况姓名班级民族籍贯家庭住址寄住住址兴趣与特长性别出生年月学习情况健康情况2、家庭情况3、学习经历起止时间在何校学担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢5、自我评价很好较好人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力一般较差很差6、困惑与烦

2、恼学校心理咨询室台帐注:1、此表为咨询室工作台帐,只须简单记录来访情况即可,详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。班级心理辅导记录辅导地点:辅导时间:班主任:学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由:年月日自时分始,时分结束。心理咨询记录(面询)年月日自时分始,时分结束。学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由:学生自述预约下次咨询时间年月日自时分始,时分结束咨询感悟咨询员:心理咨询记录(电话)年月日自时分始,时分结束。来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注:初步分析:通话过程:(可用“X”代表来电者,用“S”代表咨询员。咨询效果:预

3、约下次咨询时间:年月日自时分始,时分结束。咨询感悟:咨询员:高危学生情况记录姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址:寄住住址:主要表现:与家长沟通记录年月日自时分始,时分结束。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述:预约下次沟能时间:年月日自时分始,时分结束沟通感悟咨询员:与教师沟通记录年月日自时分始,时分结束。教师姓名性别学历职业备注沟通事由:预约下次沟能时间:年月日自时分始,时分结束沟通感悟咨询员:给学校领导建议咨询员:心理预警记录预警时间预警方式预警对象预警内容:预警缘由:咨询员:教师心理援助记录年月日自时分始,时分结束。教师姓名性别学历职业备注教师自述:预约下次沟能时间:年月日自时分始,时分结束援助感悟咨询员:

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