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1、概述】流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis） 简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部 侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑 脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强 直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。【诊断】凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检皮 肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。 确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊 断。【治疗措施】（一）普通型流脑的治疗1. 抗菌治疗磺胺药：鉴于我国所流行的A群菌株大多对磺胺药
2、敏感， 故仍为首选。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度 约为血浓度的40%80%。首次剂量为4080mg/kg,分4次口服或静 脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结 晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸 氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。应用磺胺 嘧啶后 2448 小时后一般情况即有显著进步，体温下降，神志转清， 脑膜刺激征于23天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不 减轻，体温不降，则应考虑由耐药菌引致的可能，需及时改换药物。青霉素及氯霉素：以下情况应采用青霉素G,单用磺胺 药后出现明显血尿，或原有肾功
3、能不全、严重失水、少尿、无尿者； 单用磺胺药后2448小时病情未见好转者；药敏试验示菌株对 磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万1200万u,儿童每 日为20万u/kg；鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，贝U可改用 氯霉素,氯霉素易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血清浓度的30%50%。 首剂为50mg/kg,继而每日给予50100mg/kg,成人每日最高量可达 4g,分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。其他抗生素:氨苄青霉素亦可应用，剂量为每日150mg/kg, 分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗 菌活性,适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。2. 对症
4、治疗 高热时可用酒精擦浴,安乃近滴鼻或小剂量安 乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林,或用高渗葡萄糖静 注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌肠，成人 每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察。（二）暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗1. 抗菌治疗 以青霉素G为主，每日剂量为20万40万 u/kg，成人每日2000万u,分次静滴。2. 抗体克治疗扩充血容量及纠正酸中毒 参见 51 节“感染性休克”节。血管活性药物的应用 在扩充血容量和纠正酸中毒后，如 休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰，皮肤呈花斑 及眼底动脉痉挛者，应选用血管扩张药物，首选副作用较小
5、的山莨菪 碱（654-2），因其有抗交感胺，直接舒张血管的作用；此外，尚有 稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少 引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.30.5mg/kg，重症患儿可 增至12mg/kg，静脉注射，每1020分钟1次。如无山莨菪碱， 也可用阿托品代替（剂量每次0.030.05mg/kg）, 般经数次注射 后，如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升，即可延长给时 间，减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品510次无效， 可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺 素联合。3. 强心药及肾上腺皮质激素的应用 详见51节“感染性休 克
6、”节。4. 抗DIC的治疗 若休克经综合治疗后不见好转，出血点即 使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并 开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论 有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，静脉推注或置于 100ml溶液内缓慢静滴，以后每46小时静滴1mg/kg 一次。疗程不 宜过长，病情好转后即可停药，一般疗程为12日。使用肝素时应 作试管法凝血时间测定，控制在正常值的2倍左右（ 1 5 3 0分钟） 。治疗中若出现严重出血，应立即静注硫酸鱼精蛋白，后者1mg可中和 1mg (125u)肝素。重症休克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶
7、解而加 重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基已酸， 剂量为46g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完。(三) 暴发型脑膜脑炎的治疗1. 抗生素的选用同暴发型败血症型。2. 脱水剂的应用 以廿露醇为主，每次12g/kg (20%)。 根据情况每4 6 或8 小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血 压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当 补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。廿露醇可与速尿40 100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次4060ml。3. 呼吸衰竭的处理 须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头 部降温以防治脑水肿、防止脑
8、疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给 予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂，大剂量 山莨菪碱(每次23mg/kg )静注可改善微循环，减轻脑水肿，激素 也有降低颅内压的作用，疗程不超过3 天。高热和频繁惊厥者可用亚 冬眠疗法。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开，进行间歇正压 呼吸。脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以 来，病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1 岁以内婴儿， 预后仍较差。病原学】脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常 成对排列。该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液、脑 脊液和皮肤瘀点中检出。脑脊液中的细菌多见于中性粒细
9、胞内，仅少 数在细胞外。普通培养基上不易生长，在含有血液、血清、渗出液及 卵黄液培养基上生长良好，一般于5%10%的二氧化碳环境下生长更 好。本菌对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感。在体外极易死亡，病菌能 形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。脑膜炎球菌可用血清凝集试验加以分群，可分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W1359个血清群。国内除A、B、C、D与国外相同 外，另到1889、 1890、 1892、 319、 1916、 1486、 18117 个新血清群。 但90%以上病例由A、B、C三群引起，大流行均由A群引起，B群和 C群仅引起散发和小流行。根据我国资料，引起发病及流行者
10、仍以A 群为主，分离到的致病菌中， A 群占97.3%， B 群占1.93%， C 群仅占 0.39%,与国外不同，其B组占50%55%, C组占20%25%, W135为 15%， Y 组占 10%， A 组仅占 1%2%。【发病机理】病原菌自鼻咽部侵入人体,如人体免疫力强,则可迅速将病 原菌杀灭,或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体,或细菌毒 力较强时,则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液,发展为败血症,继而累 及脑脊髓膜,形成化脓性脑脊髓脑炎。该菌可产一种酶，能切断局部IgA重链。此外，菌毛粘附于 鼻咽部上皮细胞，对致病均起了重要作用。在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出 血
11、及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或 内毒素作用，内脏有不同程度的出血。暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征， 曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能 衰竭所致。现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并 不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍 和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血0IC）则是其主要病 理基础。暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关。第III型变态 反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到 免疫球蛋白、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。【病理改变】败血症期的主要病变为血管
12、内皮损害，血管壁有炎症、坏死 和血栓形成，同时血管周围有出血，皮下、粘膜及浆膜也可有局灶性 出血。暴发型败血症的皮肤及内脏血管有内皮细胞破坏和脱落，血 管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道和肾上腺均有广泛出血， 心肌炎和肺水肿亦颇为常见。脑膜炎期的病变以软脑膜为主，早期有 充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白， 中性粒细胞及细菌出现。病变累及大脑半球表面及颅底。颅底部由于 脓性粘连压迫及化脓性改变的直接侵袭，可引起视神经、外展神经、 动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害，甚至为永久性。脑组织表 层由于毒素影响而有退行性变。此外，炎症可沿着血管侵入脑组织， 引起充血、水肿
13、、局灶性中性粒细胞浸润及出血。暴发型脑膜脑炎的脑组织病变严重，有明显充血和水肿，颅 内压明显增高，易产生昏迷及惊厥等脑炎症，部分病人有天幕裂孔疝 及枕骨大孔疝，即出现瞳孔改变、偏瘫、去大脑强直、呼吸衰竭等严 重症状。少数慢性病人由于脑室 孔阻塞和脑脊液循环障碍而发生脑 积水。【流行病学】本病流行或散发于世界各国，平均年发病率为2.5/10 万， 以非洲中部流行地带为最高。（一）传染源 人为本病唯一的传染源，病原菌存在于带菌 者或病人的鼻咽部。在流行期间人群带菌率可高达50%，人群带菌率 如超过20%时提示有发生流行的可能。非流行期的带菌菌群以B群为 主，流行期间则A群所占百分比较高。病后带菌者
14、约有10%20%, 其排菌时间可达数周至2 年。带菌时间超过3个月以上者，称慢性带 菌者,所带多为耐药菌株,常存在于带菌者鼻咽部深层淋巴组织内。 带菌者对周围人群的危险性大于病人。（二）传染途径 病原菌借飞沫直接由空气传播。因病原菌 在体外的生活力极弱,故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接 触对2 岁以下婴儿的发病有重要意义。无论散发或流行，发病率均随着冬季来临而增加，一般从11月份开始上升，至24月份为高峰，5月起呼吸病毒感染，均有 利于疾病的传播。日常用品间接传播机会较少。（三）人群易感性 本病在新生儿少见， 23 个月以后的 婴儿即有发病者，6个月2岁婴儿的发病率最高，以后又逐渐下降
15、。 新生儿出生时有来自母体的杀菌抗体，故很少发病，在6 24个月时 抗体水平下降至最低点，以后又逐渐增高，至20 岁左右达到成人水 平，人群的易感性与抗体水平密切相关。各地区由于各年龄组的免疫 力不同，而有发病率的差异。大城市发病分散，以 2 岁以下发病率最 高；中小城市则以24 岁或59 岁的最高；在偏僻山区，一旦有传 染源介入，常导致暴发流行， 15 岁以上发病者可占总发病率的一半 以上。男女发病率大致相等。平均每隔10 年左右有一次流行高峰， 这是由于相隔一定时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐积累增加 之故。近年来在流行病学上的两个主要问题，是菌群的变迁和耐磺胺 药菌株的增加。【临床表
16、现】流脑的病情复杂多变，轻重不一，一般可有三种临床表现， 即普通型、暴发型和慢性败血症型。潜伏期1 7日，一般为2 3日。（一）普通型 占全部病人的90%左右，按其发展过程可分 为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。但临床各分期之 间并无明显界线。1. 上呼吸道感染期 约为12日，大多数病人无症状，部 分病人有咽喉疼痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养可 发现病原菌，一般情况下很难确诊。2. 败血症期 患者突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减 退及神志淡漠等毒性症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，皮肤感觉 过敏及惊厥等。少数病人有关节痛或关节炎。70%的病人皮肤粘膜有 瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小约l2mm至lcm。病 情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓
