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1、肛管直肠压力测定概述 肛管直肠压力测定：肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下，肛管 压力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成，其余20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动 收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。 因此，在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。据华山医院肛肠科主任黄幼群介绍，肛门直肠测压是检测直肠肛门功能的重要方法, 可测定直肠肛门在不同状态下肛门括约肌的收缩情况,直肠的感觉功能及顺应性,直肠肛门 反射,排便的协调性等。该技术已广泛应用于肛门直肠生理功能研究,病理状态下肛门直肠功 能的评价及诊断
2、、手术的选择、疗效的评价等方面,在节便、排便生理学及肛肠病研究中占 有重要地位。可客观评价直肠肛门功能,并指导诊断和治疗。不仅是研究肛肠生理功能不可 缺少的手段,而且可广泛应用于肛肠甚至全消化道疾病的诊断。肛管直肠压力分析1、肛管直肠压力机制 肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下，肛管压力的约80% 是由内括约肌张力收缩所形成，其余20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动收缩肛门括约 肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。因此，在静息 及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。在测定肛管直肠压力的 同时，还可测定直肠肛管抑制反射
3、、肛管高压区长度（亦称肛管功能长度）、直肠感觉容量 及最大容量、直肠顺应性等多项指标。肛管直肠压力测定的仪器很多，但原理相同，均由测压导管、压力换能器、放置放 大器及记录仪四部分组成。测压导管根据压力传导介质的不同，可分为充液式及充气式，目 前多以小直径、充液式、多导、单气囊导管为常用。压力换能器的功能是将测得的压力信号 转换为电信号。因换能器输出的电信号较小，必须通过前置放大器进行放大，并通过计算机 进行数字显示及分析处理。测定技术一般采用拉出测定法。2、肛管直肠压力检查前准备患者一般无需特殊准备。检查前12h嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响 检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜
4、检查，以免干扰括约肌功能及直肠粘膜而影 响检查结果。检查者应事先调试好仪器，检查时一些必要的用品，如消毒手套、注射器、石 蜡油、卫生纸、布垫等应放置在方便处，以便随时取用。3、肛管直肠压力检查方法（1）肛管静息压、收缩压衣肛管高压区长度测定 患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开 臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。采用拉出测定法，每隔1cm分别测 定距肛缘61 cm各点压力。肛管静息压为安静状态下肛管内各点压力，肛管收缩压为尽力 收缩肛门时肛管内各点压力。静息状态下肛管直肠测定的各点压力中，与邻近数值相比，压 力增加达50%以上的区域称为肛管
5、高压区，其长度即为肛管高压区长度。（2）直肠肛管抑制反射（RAIR）向连接气囊的导管快速注入空气约5060ml，出 现短暂的压力升高后，肛管压力明显下降，呈陡峭状，然后缓慢回升至原水平。出现上述变 化即称为直肠肛管抑制反射存在。（3）直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定，向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者 出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量Vs），同时记录下此时直肠内 压（P1）。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量 即为直肠最在容量（Vmax），同样记录下此时的直肠内压（P2）。直肠顺应性是指在单位压 力作用下直肠顺应扩张的能力。故直肠顺应性（
6、C）可按以下公式计算：4、肛管直肠压力测定的正常参考值及临床意义(1) 正常参考值由于目前国际上尚缺乏统一肛管直肠测压仪器设备及方法，故不同医疗单位的参考 值有所不同。同时还应根据患者具体情况综合分析，不能孤立地根据数值进行判断。肛管直 肠测压各正常参考值见表1。(2) 肛管直肠压力测压的临床意义肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；直肠肛 管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；先天性巨结肠前 些天患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；巨直肠患者直肠感觉容 量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化
7、均可引起直肠顺应 性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指 标。如肛裂病人术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好 疗效，否则效果不佳；对肛门失禁行括约肌修补或成形术患者，于手术前、后作肛管测压检 查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床上疗效判断提供客观依据。直肠压力测定由那些系统组成？测定系统组成目前用于肛门直肠测压的仪器和方法很多,一般仪器应包括:测压导管、多导记录仪、灌 注系统,外接压力传感器、带肛门直肠测压分析软件的计算机。根据探头的换能器的关系, 可将目前应用的测压系统分为间接传感器式和直接传感器式2类:(
8、1) 间接传感器式。根据探头末端是否开放又分为封闭式和开放灌注式2类。封闭式 探头包括3个气囊,末端气囊为直肠充气气囊,用于引起直肠肛门抑制反射,下端2个微气囊 测压时充气或充液后封闭,置于内外括约肌感受压力变化,并经气或液体介质传递给换能器 及记录设备。开放灌注式测压系统的探头则可做成多感受孔和多腔道式,分接多个换能器和 多道记录仪,可同时测量直肠肛管部平面或同一平面不同象限的压力值。这种测压系统采用 液体为压力传导介质,并且末端开放,因此需要附加一套低流率(0.2ml/min,0.4ml/min,0.7ml/min)、低顺应性的灌注系统。(2) 直接传感器式。传感器直接固定于探头上并置于肛
9、管直肠测压部位,由带测压传 感器的探头和记录仪两部分组成。目前的微型传感器直径为2mm。其中用于测压的导管有: 小气囊肛门直肠测压导管。距导管远端lcm有一灌注通道，使用恒低速向导管系统 灌水,用于测定直肠内压力。导管上连有3个乳胶气囊,顶端气囊用于充盈直肠,另两个气囊 用于测定肛管压力。肛门直肠的收缩通过压迫气囊产生的压力变化被记录。 带球囊的标准灌注式导管。导管顶端连一气囊，用于充盈直肠,其上方7cm处有48 个放射状排列的通道。测压同时能通过向球囊内注气或水来检测直肠的最低敏感性、最大耐 受性和顺应性以及肛门直肠抑制反射等指标,是目前较为理想的方法。 固态4维肛门直肠测压导管。顶端连l气
10、囊和4个压力通道,用于充盈直肠检测。1. 水灌注式向量容积导管。距导管顶端5cm处有6-8个放射状排列的压力通道，每两 个通道间成45-60。用于测定同一平面不同点的压力变化,可检测到肛门括约肌压力三 维立体结构,从而可知肛门括约肌压力有无缺损或不对称。2. 腔内微型压力传感器。能长时间动态测定肛门直肠压力。也有使用装有袖套结构 的测压导管测定肛门括约肌的功能,但其不能区分压力变化为肛门内括约肌或肛门外括约肌 的活动所致。目前较全面的测压系统可同时进行测压、肌电图及电视监视排便造影以研究 排便动力学。直肠压力测定的临床应用测压的临床应用测压操作简单，基本没有禁忌症，可在许多领域广泛应用,提供客
11、观资料，有助于诊 断、治疗和疗效评估。肛门直肠测压适应症:便秘，大便失禁，药物、手术、生物反馈治疗前 的评价，术前、术后评价等。目前主要用在检查临床上对症状、治疗方法选择及治疗效果的 辅助评价上。主要应用于：(1) 肛管直肠疾病的诊断和鉴别诊断。先天性巨结肠症是目前能用测压作为特异性诊 断方法的唯一一种疾病。国内外报道测压诊断先天性臣结肠阳性率已超过90%。诊断指标为， 直肠肛门抑制反射消失,直肠顺应性明显下降，排便时推进蠕动波消失。便秘和大便失禁是肛 管直肠疾病最常见的两种症状，肛管直肠测压对此提供了很好的鉴别诊断和客观评价指标， 并指导临床。便秘患者最大肛管静息压可正常或升高，反射可存在或
12、消失。大便失禁时测压 最常见的表现是肛管静息压和收缩压低下，严重失禁者收缩压甚至等于静息压。(2) 对直肠肛门及盆底系统的功能判断。肛门直肠是影响盆底系统功能的主要部分 肛门直肠压力测定除用于对肛门直肠生理功能的研究外，临床上用于对一些病理状态如功能 性便秘和腹泻、大便失禁、肛门痉挛、先天性巨结肠等肛门直肠功能的评价。(3) 对治疗方法和疗效的辅助评价。对手术前后的功熊评价，若采用主观指标,人为影 响因素大，很难对比，测压则为评价提供了客观指标，用测压检查对肛管的节排便功能进行细 致和量化的评价,对一些需要外科手术治疗的肛门直肠疾病，术前进行肛门直肠压力测定有 助于术式的选择,术后压力检测及随
13、访，不仅有助于对手术疗效的判断、并发症的评估，还为 外科医生改进手术方式提供了客观依据。用以指导采用针对性强的矫治方法。如对大便失禁 患者可用测压来评估括约肌损伤的程度和部位,以指导肌瓣或肌束移植手术、肛门括约肌修 复等。测压不仅提供客观诊断，而且能进一步了解直肠一肛门的基本病理生理，对治疗提供新 信息。(4) 测压技术的应用:采用测压技术可对肛门失禁和肛肠手术后的病人施行生物反馈 治疗。将探头置于肛管内，向患者显示正常外括约肌压力反应曲线，让患者按图收缩肛门，反 复训练，以促进肛门节排便功能的恢复。Rieger .等对19例便秘患者进行研究，经过6个疗 程生物反馈治疗有效率25%-50%,提
14、出生物反馈治疗对盆底协调运动障碍有效。肛门直肠测压技术简单易行，发展迅速，现已成为一种兼有研究、临床辅助诊断和指导治 疗等作用的专门方法，在节、排便生理学和肛肠疾病研究中占有重要地位，对评价肛门直肠的 生理反射、感觉功能、节制功能和内外括约肌的功能状态等都有重要价值。近几年来,由于先进技术手段的应用，如灵敏压力传感器，阻抗面积测定技术和腔内超声 技术等，对进一步认识肛肠生理功能、储便功能、动力功能、协调性等提供了许多重要的参 数。但是，目前缺乏统一的测压正常标准，这可能由于：(1)测压设备不同导管型号不一；(2) 测压操作技术的多样性，以及对测压数据的理解不一；(3 )相应的记录系统不统一。若
15、制定一 个统一完整的通用标准值,将使该技术具有更广泛的应用领域。建立统一的数据库，利于不同 试验室间数据资源的分析对比，对直肠肛门功能的研究具有更大的意义，使该技术发挥更大 的价值。测压方法及结果测压时可采用：(l)分站牵拉技术。探头插入直肠后分站拖出，在相对于边缘的一定间隔上定点测压。(2)连续牵拉技术。将探头以匀速拖过肛管,可获得一连续肛管纵轴压力图,两种方法 可交替使用。传统上,肛门静息压和收缩压应用全插入牵拉技术,目的是将测压管置于肛管内 的高压带,测定其长度。肛门括约肌区有丰富的感觉神经分布,并被横纹肌包围,牵拉可兴奋 括约肌,在肛门区的操作可产生一个人为高压,而定点牵拉技术可避免操
16、作时肛门区敏感问 题.更易耐受,能提供更准确的数据。我们记录到的肛门静息压和收缩压比先前应用牵拉技术 所描述的压力低,因为拉动时,尤其在快速拉动时产生一个错误的静息压和收缩压,所以不建 议应用这样的技术。每次测压前应对换能器和记录仪进行校对,保证准确性。各研究者报道 的测压结果差别很大,除使用的设备不同外,测压方法不同也是一个重要因素。各试验室选用 的测压方法不同,所报道的各动力指标的正常值差异很大。对一些病理状态下动力的改变尚 缺乏统一的判断标准。在现阶段,一般以用同一方法在健康者中所取得的数据为正常参考 值。报告测压结果时应说明测压系统的类型和测压方法,并同时建立用同样设备和方法 测试的年龄、性别配对的正常对照组,以便结果对比。肛管直肠测压内容目前,测压内容包括:括约肌功能,直肠感觉,直肠-肛门反射,直肠 顺应性,用力时压力的变化。此外,补充测定有:模仿排便实验,盐水控制实验,阴部运动神经
