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1、2023年医保人员管理制度文档 书目 第1篇第一医院关于加强城镇职工医保人员医疗管理规定 第一医院关于加强城镇职工医保人员医疗管理规定 第一医院关于加强城镇职工医保人员医疗管理规定 新医发(20*)10号 为了进一步加强在我院就诊的医保人员医疗管理,更好的为医保患者服务,做到因病施治,限制费用不合理增长。 医保人员应持证就诊,证、历、卡齐全,只限职工本人运用,不得转借他人。医生用药应遵照江苏省职工医疗保险基本用药书目执行。 在治疗过程中,应严格执行合理检查、合理用药、合理收费的原则。运用非甲类、非乙类药品时,需征得病人或家属签字同意并在用药知情单上签字,医保病人自费药品金额不得超过20%,超过
2、比例者按10%惩罚床位医生。 对没有第三方责任外伤的医保患者, 医生照实填写医保病历,及*市城镇职工基本医疗保险参保人员外伤审批表,交院医保办公室签字盖章,然后交市医保处核查后,病人方可办理医保住院手续。 患者入院后,护理人员刚好将标有“职工医保”、“离休”、“城镇居民”标示牌,放在患者床头,以便“劳动局医保处稽查科”来医院核查。 医保患者住院药费一天不得超过200元,特别病人用药超过300元,需刚好写申请交院医保办公室,由分管院长审批后方可运用,否则,超过部分按10%惩罚床位医生。 医生不得有意延长病人住院天数。住院时间限制在15天左右。 医保病人住院均值为5500元,超过均值部分不纳入绩效
3、考核,不计算床日。 医保病人住院押金应依据花费多少,刚好交自费部分,假如病人欠费,所欠费用由床位医生担当。 患者需做ct、mri、造影等必需先审批后检查,急诊检查,次日审批,不能到出院结账时再审批,否则,医保处不予审批,只能按自费结算。 运用特别材料如人工股骨头、假体、进口钢板、心脏起搏器、心脏支架、介入治疗等材料费用超过1000元以上必需上报分管院长审批后运用。 严禁挂床拿药、弄虚作假、冒名顶替住院、搭车开药、搭车检查,发觉一次,1:3倍惩罚当事医生。 *市人民医院新型农村合作医疗管理规定 新医发(20*)11号 为了保障新型农村合作医疗工作的顺当实施,合理运用新农合有限的资金,规范医务人员
4、诊疗行为,保证广阔参合农夫享受基本医疗服务,依据*市新型农村合作医疗支付方式改革暂行方法(新卫(2023)60号)文件,及关于调整本市定点医疗机构住院补偿比例的通知(新卫(2023)130号)文件要求,经院委会探讨确定,制定参合病人住院管理规定如下 各科室人员要仔细学习、贯彻*市新型农村合作医疗综合支付方式改革暂行方法 ,主动、耐性地做好参合病人政策宣扬和说明工作,一心一意为参合病人服务。 主管医生要仔细核对参合病人的合作医疗证、身份证或户口簿,防止冒名顶替,弄虚作假。床位医生负责核对病人姓名,身份证上姓名与合作医疗证上及发票上姓名不相符不能报销,住院时医生应询问记录清晰,避开影响患者刚好报销
5、。 医生收治无第三者责任的外伤病人,病历应具体记录受伤缘由、伤情,以便报销时核查。因病历书写不具体,有意涂改病历,或报销后被举报,全部费用由责任医生担当。 医生应严格驾驭参合病人的住院指征及出院标准,杜绝小病大养和挂床住院现象,门诊可以检查治疗的疾病,不要为了报销而收住院治疗。 严格限制参合病人的医疗费用, 执行徐州市新型农村合作医疗基本药物书目和诊疗项目规定的内容。严格遵守一日清单制度,为出院患者刚好供应出院记录、住院费用清单和结算发票。 医务人员未仔细核对病人,或为冒名就医者供应便利,骗取合作医疗资金,一经查实,将按医院有关规定10倍惩罚床位医生。 不准搭车开药、搭车检查,不严格执行合作医
6、疗基本药品书目、诊疗书目,违反合作医疗用药规定,出现医院支付费用,费用从床位医生工资中扣除。 特别材料,支架、滤网、钢板、人工关节、介入材料等属乙类费用,一半费用可以报销,医生应严格限制。 硅胶材料、假体、封堵器、输血、自费诊疗费等属自费部分,应另行门诊缴费,违反规定,出现医院支付费用,由医生担当。 关于在全院临床科室实行主诊医师负责制的规定 临床科室依据医院医疗组分组原则分成若干医疗小组,每医疗专业组设主诊医师1名,主治医师及住院医师若干。 主诊医师一般要求有高级职称,个别科室可由高年资主治医生担当组长,医疗组划分要留意高、中、低级职称人员合理搭配,医院依据各科室人员状况实行医疗组总额限制,主诊医师竞聘上岗,主治及住院医师和主诊医师双向选择,自主竞争组成医疗组。 主诊医师对医疗组医疗工作全面负责,并接受科主任行政领导。 医疗组依据科室医疗工作需求,既有竞争又有合作,共同做好科室医疗工作,住院病床、护理组护理工作协调由各医疗组共享。 各医疗组收入,绩效工资也按组考核,各医疗组依据医院指导看法再进行二次安排。医院可供应参考性安排系数。
