反肩关节置换术

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1、反肩关节置换术肱骨近端骨折是指位于肱骨外科颈以远12cm至肱骨头关节面 的骨折。包括肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节以及肱骨干近端。目 前，国内报道肱骨近端骨折的发生率约占全身骨折的2.5，国外报道 肱骨近端骨折约占全身骨折的4%5%。肱骨近端骨折在上肢骨折中 发生率排在第2位。在65岁以上老年人中，肱骨近端骨折的发生率仅 次于髋部骨折和桡骨远端骨折，位于第 3 位。随着社会人口老龄化的 发展，肱骨近端骨折以每年 13.7%的速度增加。对于无明显移位的肱 骨近端骨折，保守治疗可取得较好的效果。存在移位的较简单的肱骨 近端骨折 （2 部分骨折 ），可通过闭合复位或切开复位内固定 （open red

2、uction and in ter nal fixati on , ORIF）的方法进行治疗。而对于复 杂的肱骨近端骨折（34部分骨折）以及合并脱位、肱骨头劈裂压缩的 肱骨近端骨折的治疗目前仍然是一大难题，尤其是合并骨质疏松时。 尽管内固定物不断改进，但是总体治疗效果仍不甚理想。对于此类患 者的治疗可以选择人工关节置换术，目前用于治疗肱骨近端骨折的人 工关节置换方式主要包括肱骨头（半肩）置换术（hemiarthroplasty , HA） 和反置式人工全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）两种。HA在国内外均已普遍开展，而RTSA近

3、年在国外尤其欧 洲应用逐渐增多，在国内刚刚兴起。本文就RTSA在治疗复杂的肱骨近 端骨折方面进行概述。 一、复杂肱骨近端骨折的治疗困境以及反置式 人工全肩关节假体的特点 对于老年粉碎性肱骨近端骨折的手术治疗之 所以仍然存在巨大挑战，主要原因在于骨折的粉碎并存在严重的骨质 疏松，以及外伤和手术所致的肱骨头血运障碍以及肩袖的退行性变。 这些因素使得手术难以做到骨折（尤其是结节）的解剖复位和牢固固定， 肱骨头坏死几率高，再加上可能的肩袖损伤，均会严重影响术后肩关 节功能的恢复和手术疗效。为了提高对低骨量骨固定的牢固性，锁定 钢板技术问世，并在近10 年间较广泛应用。这种基于抵抗肩袖向量并 预防骨折内

4、翻导致固定失败的“角度固定理念”较传统钉板固定有明 显的力学优势，并在一定程度上提高了肱骨近端骨折的治疗效果，但 仍有较高的失败率和并发症的发生率，尤其是对于老年的34部分骨 折。一项关于82例老年骨质疏松的34部分的肱骨近端骨折的研究 发现，51的患者出现早期并发症，26需要再手术。复位丢失、内 固定失效、螺钉切出、肩峰撞击的发生率仍然很高。对于老年复杂的 肱骨近端骨折，当无法进行ORIF时，通常可选择HA进行治疗。Neer 于1970年首先报道，HA治疗肱骨近端复杂骨折可以缓解肩关节疼痛、 改善患者肩关节功能。HA看上去操作简单，但实际上比较复杂，手术 技术要求很高。这是因为决定HA疗效的

5、因素很多，如假体的高度和后 倾的角度以及结节(肩袖)的解剖重建和牢固固定以及严格的术后康复等 其中，肩关节功能恢复最主要的因素取决于肱骨结节与肱骨干和假体 的解剖愈合，以最终保证良好的肩袖功能恢复。而在严重低骨量或者 结节粉碎性骨折的患者，结节的解剖恢复非常困难。据报道HA术后有 50的结节会发生移位。不恰当的假体高度和后倾及肱骨结节复位不 良均会导致肩袖力量不均衡，从而妨碍肱骨结节的愈合，影响术后肩 关节的功能恢复，导致手术失败。关于HA治疗肱骨近端骨折的长期随 访研究发现，虽然局部疼痛得到一定缓解，但是肩关节功能的恢复个 体差异较大，具有不确定性。 如果骨折合并肩袖损伤或肩袖病变，选 择H

6、A治疗显然更不适宜。近期有研究表明，与保守治疗的患者相比， 虽然HA能明显减轻术后肩部疼痛，但是HA不能改善肩部的活动度。 随着反置式人工全肩关节假体 (reverse totalshoulder prosthesis， RTSP)设计的不断完善以及新型RTSP在肩关节病损中的成功应用， RTSA为治疗复杂的肱骨近端骨折提供了新的思路。RTSP是指肩关节 假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限 制性人工全肩关节。目前广泛用于临床的 RTSP 是由法国医师 Paul Grammont 设计的。这种类型的 RTSP 设计理念、假体外形、假体置 换后肩关节活动时的生物力学特点与

7、传统的非限制人工肩关节截然不 同，其特点有:(1)Gramm on t假体盂侧球形假体呈1/3球形，无领。无 领设计使球形假体与基底直接接触并且使肩关节旋转中心内移。内移 后的旋转中心位于肩胛盂表面，从而减少了作用在基座、肩胛盂之间 的剪切力，降低了肩胛盂假体的松动发生率。(2)与正常的 130左右的 肱骨颈干角相比，经截骨后的关节假体的颈干角达到 155，从而使肱 骨干略有下移，肱骨干下移加大了参与肩关节外展的三角肌的张力。 这样的假体设计在生物力学上的优点在于通过旋转中心内移使更多的 三角肌纤维参与了肩关节外展和前举运动，通过肱骨侧假体下移使参 与肩关节活动的三角肌处于更大的张力状态。这些

8、因素综合作用的目 的在于在肩袖缺失情况下能更好地发挥三角肌作为反置式假体的动力 性作用。显然，RTSA治疗肱骨近端骨折的突出优点在于其在恢复肩关 节功能方面主要依赖于三角肌的正常功能，而较少的依赖肩袖和大结 节的解剖重建。早期欧洲对于肱骨近端骨折采用RTSA治疗取得满意的 效果。目前，在美国采用RTSA治疗肱骨近端骨折可以达到较好的功能 恢复，并且降低了肩关节功能恢复对于肱骨结节的依赖性。二RTSA 治疗肱骨近端骨折的手术适应证 RTSA 最初的手术适应证主要是针对 肩袖关节病的治疗，随着临床成功病例的不断增多，越来越多的医师 开始接受RTSA的理念，手术适应证逐步扩展至对肱骨近段骨折畸形愈

9、合后遗症的治疗或人工肩关节置换术失败后翻修等方面。近年来 RTSA 又成功用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治疗。目前推荐RTSA对于新鲜 肱骨近端骨折治疗的适应证为:(1)一般年龄在 70 岁以上。(2)严重骨质 疏松性的34部分的肱骨近端骨折/脱位，尤其结节粉碎者，易造成 结节不愈合、畸形愈合的老年患者。 (3)复杂肱骨近端骨折合并巨大肩 袖损伤的老年患者。RTSA的绝对禁忌证为腋神经损伤/三角肌功能不 良。对于年轻并且对肩关节功能要求较高的患者，以及年龄在65 岁以 下的患者不推荐使用。三、RTSA治疗肱骨近端骨折的手术要点(一) 手术方法 1麻醉和体位：全麻或臂丛神经阻滞麻醉。沙滩椅位，使

10、患肩置于手术床外，可充分被动活动，利于髓腔操作、肩盂显露以及 后倾判断等。 2手术入路：一般采用标准的三角肌胸大肌间隙入路， 注意保护三角肌及其起止点以及腋神经。 3游离显露：显露、辨认 肱二头肌长头腱并确定大小结节骨折块，肩袖腱骨交界处放置高强度 非可吸收线，以牵引保护大小结节，利于术区显露和最终大小结节的 复位和固定。常规切断二头肌长头腱，术毕行腱固定。自大结节切除 残余的冈上肌止点，保留冈下和小圆肌在大结节止点。彻底去除肱骨 头骨折块。充分显露肩盂（使用特制的牵开器），清晰显露骨性关节盂及 其边缘，切除盂唇，尤其注意肩盂下方要松解到可以看到和触及肩胛 骨外侧缘，必要时游离三头肌腱长头腱起

11、点。 4放置盂侧基座，置 入盂侧球形假体试模：根据不同厂家假体特点，按照说明，置入肩盂 假体中心定位针，去除关节盂软骨，打入肩盂基座并以螺钉固定，置 入盂侧球形假体试模。一般情况，肩盂基座假体靠肩盂下缘、下倾约10。15。放置，并以至少2枚螺钉分别打到喙突基底和肩胛骨夕卜缘骨 脊上予以固定。 5肱骨侧处理：肱骨干以手动从小到大逐步扩髓， 防止发生医源性骨折或骨折范围扩大。肱骨干假体周围需保留约1mm 骨水泥厚度（骨水泥型假体），后倾20。30。通过观察三角肌和联合 腱等软组织张力以及肩关节活动度和稳定性，确定假体高度和聚乙烯 内衬型号。恢复肱骨高度，避免关节过紧和不稳定。然后，在肱二头 肌间沟

12、的后夕侧和后内侧分别钻 2 个孔，预置高强度不吸收缝线，以 备大小结节与肱骨干的固定。 6置入假体：根据试膜型号，依次置 入盂球假体，肱骨假体柄和聚乙烯内衬，复位肩关节，再次测试关节 活动度、稳定性和松紧度。 7重建大小结节：通过预先放置的缝线， 对大小结节之间以及大结节与假体之间进行水平方向和环形捆扎固定， 对大小结节与肱骨干之间进行垂直方向捆扎固定，必要时用取下的肱 骨头进行植骨。 8放置引流管，逐层闭合切口。 （二）技术要点 1结 节的固定：目前研究发现，应用RTSA治疗老年肱骨近端骨折时，虽然 肱骨结节不愈合或者畸形愈合患者的术后肩关节功能状况仍然可以接 受，但肱骨结节解剖复位和愈合可

13、以显著提高患者术后肩关节的旋转 功能和Constant评分，所以结节的良好重建对于RTSA同样重要。手 术需仔细处理和修复肱骨结节。采用不可吸收缝线固定骨折时，不可 吸收缝线应该置于每块骨折块的骨和肌腱的连接处。并应在假体放入 前就应完成骨块缝线的预置，因为盂球假体的置入会限制对大结节的 缝合固定等操作。对大小结节之间以及大结节与假体之间进行水平方 向和环形捆扎固定。肱骨的位置较正常更靠近内下方，所以对大小结 节与肱骨干之间更要进行可靠的垂直方向捆扎固定，否则会导致大结 节上移超过肱骨假体。 2肩胛盂基座和盂球假体的位置：肩胛盂基 座和盂侧球形假体的不同位置会影响RTSA的疗效和假体寿命。术中

14、放 置基座应靠肩胛盂下方，以减少肱骨侧假体对肩胛骨的撞击和磨损。 对于肩胛盂假体植入的角度，有文献报道在肩胛盂假体为正心或者侧 方偏心而非下方偏心的时候，向下倾斜15相比于0和向上倾斜15， 能够保持假体与骨接触面统一的压力及最小的拉力和微动。尽管有些 学者提倡向下倾斜放置盂球假体，但尚无足够数据证明这样可以改善 功能、限制对肩胛骨的磨损，但至少不能向上倾斜放置。手术时必须 充分显露肩胛盂（尤其下方），才能确定基座的合适位置、完成盂侧假体 的偏下方放置。如果显露不够，会造成假体植入位置偏上，造成术后 假体碰撞摩擦肩胛骨颈部，切迹产生，甚至肩胛骨颈骨折。可以使用 手术刀或者电刀紧贴骨面分离关节囊

15、及下方的盂肱韧带，必要时游离 肱三头肌位于盂下结节的起点。 3基座的螺钉固定和方向：固定盂 侧假体基座一般需要24枚螺钉。在采用3枚螺钉固定时，经典的螺 钉方向分别是 1 枚朝向喙突，1 枚朝向肩胛冈，1 枚沿着外侧柱方向固 定。目前研究认为，至少采用 2 枚锁钉固定假体基座，并且所使用的 螺钉要尽可能地把持更多的骨质。 4关节的张力：术中必须注意恢 复恰当的关节张力以预防术后假体关节的不稳定。术中可以根据软组 织如三角肌和联合腱的张力、试模关节复位的难易程度以及双侧肱骨 长度的比较等方法来确定肱骨侧假体的高度和合适的关节松紧度。L?dermann 等发现，延长肱骨的长度，可以改善患肢前举功能

16、，而肱 骨长度缩短患者术后的肩关节功能恢复较差。尽管如此，他们建议延 长不要超过健侧的2.5cm。理论上，肱骨过长会增加神经并发症的发 生率。对于肱骨干部分的假体高度选择，有学者认为当三角肌适当紧 张时，假体高度最为合适，否则会造成假体松动。 5肱骨假体的 旋转角度：手术应恢复肱骨的正常后倾角度，一般放置于相对前臂20 的后倾。大部分反肩关节假体有夹具来指示假体相对于前臂的旋转角 度。肱骨假体合适的旋转角度对于肱骨结节的愈合及保持肩袖的适当 张力以改善肩关节的旋转功能等至关重要。四、RTSA治疗肱骨近端 骨折的临床疗效和并发症 Grammont 肩关节假体最早于 1992 年在欧 洲开始进入临床使用。 20 余年的欧洲多中心临床研究结果显示，RTSA 治疗肩袖关节病等可以有效地缓解患者肩部疼痛和改善患肩的上 举能力。2003 年美国 FDA 批准了 RTSA 在美国的应用。 2008 年 Zimmer公司的Biglia ni型反置式肩关节假体获准在中国使用。近年来 RTSA 开始用于肱骨近端新鲜骨折的治疗