登革热诊疗指南

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1、登革热诊疗指南登革热（Dengue Fever，简称DF）是由登革病毒引起的急性传染病；登革病毒属黄毒科 （Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus）。DEV属虫媒病毒B组，血清学上分4个血清型，主要 通过埃及伊蚊和白纹伊蚊（俗称花斑蚊）传播。登革热广泛流行于全球热带和亚热带地区， 是分布最广，发病最多，危害较大的一种虫媒病毒性疾病。临床上主要分登革热和登革出血热（Dengue Haemorrhagic Fever，简称DHF）两种不同临 床类型。登革热主要以高热、头痛、疲乏、肌肉和关节痛为主要表现，可伴有皮疹、肝功能 异常，白细胞和血小板减少，此类型传播迅速，可引起较大规模的

2、流行，但病死率很低。登 革出血热是以高热、出血、血浆外渗，休克和高病死率为特征，是较为严重的一种临床类型。 伴有休克的称为登革休克综合征（DSS）。近几年来，在东南亚和西太平洋热带地区的大多 数国家以及美洲的一些国家， DHF 流行较为严重，已成为该地区儿童住院和死亡的主要原 因。病原学登革病毒属B组虫媒病毒，属黄病毒科，共有四种血清型（DEN-1, DEN-2, DEN-3和 DEN-4）和多种生物型。成熟的病毒颗粒核心直径约30 nm，由单股正链RNA与壳蛋白C构 成，外包一层厚约10nm的脂质包膜，包含膜蛋白E和膜蛋白M。RNA有一个开放性阅读 框架，约含11000个核苷酸序列，编码3种

3、结构蛋白和7和非结构蛋白。结构蛋白包括核壳 蛋白C,包膜蛋白E和M。包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体，中和抗体和保护性抗体。 抗E的抗体具有抗体依赖感染增强作用。最外层为两种糖蛋白组成的包膜，包膜含有型和群 特异性抗原，用中和试验可鉴定其型别。登革病毒结构与其它黄病毒相近， 4个血清型可与 其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。登革病毒不耐热，60度30min, 100度2min均可使之灭活，但可耐用低温及干燥，对 寒冷的低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，-70C可存活8年之久； 但不耐热，50C、30min或100C、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外

4、线 或 0.05%福尔马林可以灭活。流行病学（一）传染源 患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康带病毒者。患者在发病前 68小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊受感染。流行期间，轻型患 者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，可能是重要传染源，丛林山区的猴子 和城市中某些家畜虽然有感染登革病毒的血清学证据，但作为传染源，尚未能确定。（二）传播媒介 已知有12种伊蚊可传播本病，但最主要的是埃及伊蚊和白纹伊蚊。在 不同地区中不同蚊种所起的作用不一样，如在太平洋岛国及我国的广东、广西，白纹伊蚊是 主要传播媒介，而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊传播为主。伊

5、蚊只 要与有传染性的液体接触一次，即可获得感染，病毒在蚊体内复制814天后即具有传染性， 传染期长者可达174日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时，即可将病毒传播给人。因在捕获伊 蚊的卵巢中检出登革病毒颗粒，推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。（三）易感人群 在新疫区各年龄均普遍易感，但青壮年的临床表现较明显。 1980年在 广东流行中，最小年龄3个月，最大86岁，但以青壮年发病率最高。在地方性流行区， 20 岁以上的居民， 100%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体，因而发病者多为儿童。目前确认有四种型别的登革病毒，由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发 生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同

6、型病毒免疫力可持续14年，而对异型病毒 的免疫则短暂且不可靠。临床特征一、临床表现（一）潜伏期本病潜伏期为314天，一般57 天。在收集流行病学资料时，应注意两周内病人旅游 史，密切接触者以及与其居住在同一地点的家庭成员和人群。（二）临床分型按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3 型。我国近年来 所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。（三）登革热的临床表现登革热的临床表现随病人的年龄不同而变化。15 岁以下的儿童感染多数无症状或症状 很轻，婴幼儿患登革热常常表现为难以鉴别的发热疾病。典型登革热多见于年长儿童，青少 年和成人，他们很少无症状。1. 典型登革

7、热（1）发热 所有患者均发热。起病急，先寒战或畏寒，随之体温迅速升高，24 小时内 可达40C。一般持续57d，然后骤降至正常，热型多不规则，多数为弛张热型，部分病例 于第35d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热 度也较低。（2）全身疼痛和毒血症状 如头痛、眼眶痛，腰背痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨 折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、 腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。（3）皮疹 于病程 36 日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑 疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分

8、布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹持续5 7日。特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中 的岛屿（又称皮岛）。皮疹先是充血性， 13天后变为点状出血疹，多见于四肢。疹退后无 脱屑及色素沉着。（4）出血 2550%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血 尿及阴道出血等。注射部位有瘀点。（5）其他症状和体征 面部潮红，咽喉炎，咳嗽，皮肤过敏，味觉紊乱等。可有浅表 淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。恢复期少数患 者出现抑郁等。2. 不易鉴别的发热，可称为轻型登革热。表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼

9、痛较 轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。3. 无症状感染者 在流行期间，隐性感染者的数量可达人群的 1/3，只能用血清学方法 才能检出，但他们可能是最重要的传染源。4. 重型登革热 早期具有典型登革热的所有表现，但于35病日突然加重，剧烈头痛、 呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例 表现为消化道大出血和出血性休克。（四）登革出血热的临床表现潜伏期同登革热，临床上分为登革出血热和登革休克综合征两型 。1. 典型登革血热有四个主要临床特征：高热，出血现象，常伴有肝肿大，循环衰竭。决 定 DHF 病情严重程度的主要病理变

10、化是血浆外渗（与登革热的鉴别点），表现为血细胞比容 增加，浆液渗漏及低蛋白血症等。2. DHF的严重程度分级：WHO依据DHF的严重程度将其分为四个等级，第三，四级 为DSS，第一，二级同时出现血小板减少和血液浓缩表现，此点可与登革热鉴别。本分级方法适用于成人和儿童。1 级： 发热伴不典型症状，只有束臂试验阳性，和或青肿，挫伤等2 级： 1 级的表现加上出血，包括皮肤其它部位出血。3 级： 循环衰竭表现，脉搏细数，血压降低，低血压，烦躁和皮肤湿冷。4 级： 血压和脉搏测不出，进展性休克3.DHF 的症状和体征在地方性流行高发地区，15岁以下的儿童感染后通常表现为DHF。儿童DHF表现为体 温突

11、然升高，并伴随面色潮红及其它登革热症状：如恶心，呕吐，头痛，肌痛、腰痛等。有 些病例出现咽喉痛，咽充血，轻度结膜充血，上腹部不适，常常有肝肿大及触痛等。体温常 常高 39 度，持续27天，婴儿会发生惊厥。DHF 最常见的出血倾向是束臂试验阳性，容量挫伤和静脉穿剌点出血。在疾病早期发 热阶段，多数病例出现散在的瘀点，多见于四肢，腋窝和软腭。少数有鼻衄、咯血，消化道 出血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100m 1。血浓缩，红细胞压积增加20%以 上，血小板计数V100X109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等 重要脏器而危及生命。病情的极期常发生在发热阶段的末期，

12、伴随体温快速下降而出现不同程度的循环紊乱。 少数病例这些变化很轻或呈一过性，如能早期及时诊断并给予补液治疗，许多病人能自行恢 复。多数血浆外渗严重的病人，如不能及时有效的治疗，休克很快发生。4. 登革休克综合征 在病程的第37 天，体温下降或退热后，病情突然加重，有明显出 血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，瘀点，瘀斑，发绀，脉快而弱，脉压差进行性缩小（20mmHg），血压下降甚至测不到，可有烦燥、昏睡、昏迷等症状，休克发生前常有短暂 的急性腹痛，胸腔积液和腹水常见。多数病人在终末期仍保持意识清醒。休克时间较短，典 型病例多在1224小时内死亡，或经快速扩容治疗后恢复。休克未纠正时，可出现代谢

13、性酸 中毒。如合并消化道和其它器官严重出现，则预后较差。颅内出血可发生抽搐或昏迷。伴随 代谢和电解质紊乱或颅内出血时可出现脑病。5. DHF/DSS 的恢复期DHF的病程多为710天。康复期病人表现为窦性心动过缓或心律不齐。瘀点等皮疹发 生融合。DSS 经及时扩容对症治疗后，病人在很短时间内能平静地康复，生还者常在23 天内 恢复。（五）并发症和少见临床表现1. 脑病：东南亚等多国均有神经系统病变引起死亡的病例报告。中枢神经系统异常表现 有抽搐，痉挛，意识改变，轻瘫。婴幼儿在发热期可出现细小发作的惊厥。过量补液治疗 DHF/DSS时导致水中毒，低钠血症进而引起脑病。颅内出血可引起脑水肿或脑疝形

14、成。2. 肝衰竭：初次或二次感染的病例均有肝衰竭发生，这些病例出现大片状肝细胞坏死。 DF抗原可在肝细胞，Kuffer细胞和急性炎症细胞中检出。3. 急性肾功能衰竭：常见于终末期的病人。4. 容血尿毒综合征：多发生于G-6-PD缺乏的病人。5. 医源性合并症： 败血病，肺炎，伤口感染，水分过多引起心肺功能衰竭。二、实验室检查（一）一般检查和生化检查1. 周围血象和尿粪常规 登革热时白细胞大多显著减少，从发病第2天开始下降，第45天降至最低，至退热后 一周内恢复正常。分类中性粒细胞减少为主。约1/23/4病例血小板减少，其下降和恢复的 时间同白细胞。部分病例尿中蛋白和红细胞。DHF 时白细胞开始

15、时可出现升高或降低，但白细胞总数下降是由于中性粒细胞减少所致。在休克前或热退时常有淋巴细胞增多。在起病第23天，血小板下降至100X109L , 同时伴有血细胞比容增高（20%），或血红蛋白升高。可有短暂的蛋白尿和大便潜血阳性。2. 生化及其它检查DF 可有 ALT， AST， CK， LDH 升高，少数有总胆红素增高。DHF可表现低蛋白血症，或低钠血症，低钾血症，BUN升高。PT及APTT时间延长。 纤维蛋白原，凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平特别是C3下降。脑脊液检查 合并中枢神经病变时脑脊液压力升高，白细胞和蛋白正常或轻度增加，糖和氯 化物正常。（二）X线和B超检查部分 DHF

16、患者 X 线表现为一侧胸水（多为右侧），休克时常有双侧胸水。 B 超可发现 腹水及肝脾肿大。（三）病原学检查1. 血清学检查（1）补体结合试验和血凝抑制试验：单份血清补体结合试验效价超过 1：32，血凝抑 制试验效价超过1：1280者有诊断意义。双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者可 以确诊。（2）免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。具有简便，快速，敏感特异等 优点。阳性率可在85%100%。IgM抗体在发病后510天出现，检测其有早期诊断价值。（ 3）免疫荧光法：检测血清，肝组织及尸解组织的病毒抗原。2. 病毒检测（1）病毒分离 将急性期患者（起病15天）血清，采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行 病毒分离，阳性率