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1、最易误诊的病 纪小龙最易误诊的病(1) 提要误诊知多少误治何时了找出陷阱皆知晓预防最重要对医生来说，增加难得的宝贵经验，尽可能避免失误。 对患者来说，多一分警惕和提醒，不要让悲剧在自己身上发生。当医生就会有失误。当一名好医生就要尽可能少失误。在每天的医疗实践中，随时都会发生 各种各样的诊治失误。从大量的失误病例中将最易失误的教训总结分析，警钟常鸣，以期把 失误减少到最低限度。人类的历史是一部自始至终贯穿着与疾病作斗争的由浅入深、由低到 高的认识史。医学就在这漫长的认识和斗争过程中发展成现在的较完整体系 ,它分为临床及 基础医学两部分。病理学则成了基础医学及临床医学之间的桥梁，同时又是临床医学的
2、基础 学科。它吸收解剖、组胚、生化、微生物等基础知识来解释人体各部分疾病的发病机理，进 而作出肯定的诊断与鉴别诊断。任何疾病的有效治疗来源于正确诊断，目前在医院的所有诊断手段中首推病理诊断准确率高。病理知识是通过理论与实践两者的有 机结合而获得的。病理检查，是以显微镜下观察组织和细胞变化为基础。与其他诊断手段如B 超、常规放射、CT、MRI及同位素相比，目前世界各国医学界公认最可信赖、重复性最强、 准确性最高的仍然是病理诊断，因为病理诊断报告的不是影象学的描述，而是明确的疾病名 称，临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。病理诊断的这种权威性决定了它在所有
3、诊断手段中的核心作用，因此病理诊断的质量不仅对 相关科室甚至对医院整体的医疗质量构成极大的影响。作为基础医学和临床医学的桥梁 病理学，它是一门最接近疾病本质的学科。病理学诊断是直接通过肉眼和显微镜来观察机体 组织、细胞形态变化， “眼见为实”地发现和了解病情，因此，病理学诊断一直被认为是准确 率高于其他检查手段的“金标准”。既然是“金标准”就要求我们的病理医生有足够高的诊断水 平。但是在实际工作中往往会遇到很多少见和疑难的病例。即使是很多久经沙场的老病理医 生也会有漏诊和误诊的情况。医学是一门实践性极强的学科，而对病理医生来说，就是需要大量的“视觉实践”，所有的病 理医生都要经过大量阅片和大量
4、阅读的过程成长起来的。由于人体疾病的复杂性、人们认识 能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免。 “常在河边走，怎 能不湿鞋”。人们只是主观上希望不失误而已，但客观上是做不到的。古今中外大量的实例 早已证明了这一点。据笔者分析，诊断失误率在5%以内者为高水平，515%为中等水平， 大于 15为低水平。对于高水平的或是已经成名的专家来讲，诊断失误是一件十分头疼的 事，所以每个高水平的病理医生都想尽量的减少和避免失误。作为病理医生应该持有的态度是：检测一下自己的失误率，找出自己的差距，努力求学，尽 可能降低失误率。高水平的病理医生误诊的主要病例就是那些少见和疑难的病例。而那些
5、容 易造成诊断失误的病例都比较罕见，要收集并认识这些病例，这件事情本身就十分困难。要 达到在以后的工作中遇到类似病例不犯错、不漏诊就更难了。在这种背景下，先找出工作中曾经发生过的误诊，尤其是最容易发生的误诊，提高警惕，警 钟长鸣，无疑是一件看起来笨但却是十分可取的事。那么，我就做一下这件事吧。最常见、后果最严重的误诊： 胃 返流性食管炎 食管癌 肺 肺炎性假瘤 -肺癌 乳腺 乳腺增生症-乳腺癌 淋巴结 坏死性淋巴结炎-恶性淋巴瘤 肾 血管平滑肌脂肪瘤 -肾癌 软组织 结节性筋膜炎-肉瘤 皮肤 色素痣-恶性黑色素瘤 骨 骨痂- 骨肉瘤 甲状腺 滤泡性腺瘤-甲状腺癌 子宫 子宫内膜增殖症-子宫内膜
6、癌 人工假象 交叉、污染、挤压、变形等 最易误诊的病(2) 返流性食管炎-贲门癌 举例： 张 x x 男 36 岁 因查体发现贲门部溃疡在当地医院取活检，诊断为恶性肿瘤。患者 携带病理切片到几家大医院会诊，有的诊断为低分化癌，有的诊断为肉瘤，准备行外科手术 治疗，术前由于病理上都是恶性肿瘤，只是类型或名称不一致而让患者再携带病理切片到我 院会诊。会诊结果为返流性食管炎伴溃疡形成。此例病变中的奇异细胞为新生的纤维母细胞。 患者避免了外科切除手术的痛苦，也减轻了精神负担。经随访身体健康。返流性食管炎-贲门癌 返流性食道炎(reflux esophagitis, RE)是由于胃十二指肠内容物返 流入
7、食管，引起患者出现症状或损害食管粘膜的疾病，统称为胃食管返流病( gastroesophageal reflux disease,GERD)。本病在发达国家中很常见，在人群中约有10%20%的人有胃食管返 流的症状，在我国发病率在 5%10%左右。 引起本病的原因很多，但主要是由于食道粘膜 抗返流的防御机制下降和返流物对食管粘膜攻击增强的结果。在临床上主要引起烧心、返酸 等症状，诊断主要依据典型的GER症状和辅助检查。后者包括钡餐、内镜、核素、24h pH 监测、食管测压及胸痛诱发试验等。钡餐和内镜检查可了解食管炎的程度及狭窄等，食管测 压可显示LESP低下，LES松弛及食管蠕动收缩减弱等情况
8、。内镜下食管可分五级。正常 食管为0级；食管下端呈纵行浅表糜烂、溃疡为I级；孤立的非环型的线状糜烂和红斑伴白 色渗出物为II级；整个环状面盱衡融合的红斑和糜烂。伴渗出物或腐痂形成，但无狭窄为III 级；W级为食管呈广泛粘膜渗出、坏死及溃疡形成，或有不同程度的狭窄。病理组织学的 特点是上皮坏死脱落及修复性增生，溃疡形成，炎细胞浸润。当溃疡面肉芽组织中新生的毛 细血管和纤维母细胞增生明显时，尤其是毛细血管内皮细胞增生呈实性小巢时，容易误认为 恶性肿瘤的细胞而导致误诊。本病的治疗原则是减缓临床症状，预防和治疗并发症及GER 复发。药物治疗的目的在于加强食管抗返流屏障，增强食管清楚能力，改善胃排空，减
9、少胃 酸及增强粘膜屏障等。 对于轻度 RE 患者，改变体位是减少返流的有效方法。 对中度 RE 患者，可选用H2受体阻断剂或动力性药物。对重度RE患者开始即应给予大剂量H2受体 阻断剂，加用硫糖铝混悬液或西沙必利，或联合应用西沙必利个奥美拉唑。 对返流性食管 炎伴不同程度狭窄者可行内镜扩张治疗。对于药物治疗无效或听要后复发的患者可考虑做胃 底折叠家抗返流术。最易误诊的病(3) 肺炎性假瘤-肺癌举例:患者张XX男53岁国家干部因单位查体被发现右上肺肿块阴影。普通X线胸片及 CT 扫描，经多位影像学专家会诊，诊断不统一，有的认为是肺癌，有的认为需要观察。病 人及家属均同意型手术切除。遂于 1997
10、 年 10月 6 日行肿块切除术。 病理检查见右上肺内 肿物，大小6x5x3cm，边界不清。切面灰白色。显微镜下见正常肺结构消失，被肿瘤组织所 代替。肿瘤组织细胞丰富，呈浸润性生长，细胞异型性明显。当地医院诊断为肺的低分化腺 癌，术后已行化疗三个疗程，因朋友到北京出差，而请求携带病理切片到大医院会诊。经阅 片后发现此例为肺炎性假瘤，立即通知病人停止化疗。 随诊至今，患者身体健康。炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变，常在肺内形成包块。它是由各种炎症细胞及间叶 组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞。这些不同类 型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同
11、区域，其细胞成分也不相同。 临床上炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从170 岁，但年轻人多见，大多在30 岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及 胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵 圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。 大体实性结节状，位于肺周边实 质内，也可见于气管或大支气管内，有的可占据整个肺叶，有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或 横膈。类似病变也有发生在叶间裂者。最易误诊的病(4) 乳腺增生症-乳腺癌举例：患者 刘x女性36岁因右乳腺包块5年，时大时小2年，逐渐增大1年。查体发现 右乳
12、腺外上象限有一 4x3cm 大小的质硬的包块，无压痛，界限清楚，不活动。遂与当地医 院行乳腺包块切除，术中去肿瘤组织送病理检查诊断为乳腺癌，而行右乳腺根治术。手术后 又行化疗及放射治疗。半年后患者到北京旅游时将其病理切片携带来我院会诊，阅片后发现 为乳腺增生症。乳腺增生症-乳腺癌 乳腺增生性病变是一组以乳腺固有组织增生为主体的一组非炎症性、 非肿瘤性病变，主要包括乳腺囊性增生病、小叶增生、腺病、纤维性病。在临床上，多见于 生育机能旺盛期的中年妇女，3040岁最多见，尤以未婚或已婚未育或以育而未哺乳者多见。 可有乳腺的周期性疼痛、乳腺肿胀或肿块，有的主诉为一侧乳腺出现局限性肿块伴疼痛，亦 可双侧
13、受累，部位以外上象限较多，其他象限也可发生，可单发也可多发。肿块质地较坚韧， 但不硬，与中卫组织界限不清，一般与皮肤无粘连，但肿块表浅时则可与皮肤粘连而引起皱 缩。少数病例还可见浆液性或血性乳头溢液。有时容易误诊为癌。大体上肿物可以比较弥漫， 亦可局限，一般病变为实性、灰白色，边界不清晰，有时可呈囊性。显微镜下形态多种多样， 增生明显时可见导管与小叶均呈实性，细胞丰富，大小不一，间质纤维组织增生，透明性变， 其中增生的上皮细胞团酷似浸润性癌。最易误诊的病(5) 坏死性淋巴结炎-恶性淋巴瘤 举例：患者宋xx女性18岁，咼二学生因咼热2周，颈部淋巴结肿大而住院治疗，经多种 抗菌素应用及对症治疗均无
14、效，而行淋巴结活检术。当地医院诊断为恶性淋巴瘤，而予以 CHOP 方案化疗。经两个疗程治疗后，患者仍高热不退，而准备行骨髓移植而来北京求医。 会诊此例的病理切片发现为坏死性淋巴结炎。坏死性淋巴结炎-恶性淋巴瘤 又名组织细胞性坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎、 菊池病本病在日本报告的很多，约占颈部淋巴结活检的 3%-9%，在欧美也有报告，但比较 少。仅亚洲各国与日本相同，报告的病例比较多。临床上患者多见于青春期的年轻人，年龄 在 10 岁30 岁，偶尔也有老年人发病的报告。女性多见。 80% 以上的病例以颈部淋巴结肿 大为首发症状，耳前、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可累及，少数
15、可出现 全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结由 1 至数个，相互之间不融合，可以活动。肿大的淋巴结常 有压痛。少数病例伴随结外病变，主要是皮肤，尤其是面部。40%的病例有38C以上的发 热，病人可骤起高烧持续不退或持续低烧，常伴上呼吸道症状，有似流感样。 20%的病例可 见药疹样皮疹。有些病人并无明显症状。大体 病变淋巴结轻度肿大，包膜完整，直径一般 小于2cm，但也有大至7cm的报道。质硬如橡皮。切面灰红均匀，或呈斑驳状。组织学病 变主要位于淋巴结的副皮质区，有时侵犯皮质。呈巢状，亦可呈弥漫性。特别在病变非常广 泛时虽然淋巴滤泡残存，但病变也可以波及整个淋巴结。病变部主要为变大的以及母化的淋 巴细胞
16、和组织细胞所占据。其中一部分组织细胞内还有吞噬。一部分组织细胞还吞噬有红细 胞，细胞核偏位，看起来像核内的嗜酸性包含体。在多种多样增生的组织细胞中，常同时出 现不等量的免疫母细胞。坏死可缺乏，亦可明显。常常可以见到被认为是细胞凋亡的核浓缩 变成核碎片和胞浆嗜酸性变的细胞。与淋巴细胞和组织细胞混杂在一起的细胞崩解坏死产物 （碎片）比较多见，坏死明显的病例可见泡沫细胞的聚集。小血管可见纤维素样坏死。但见 不到嗜中性白细胞、嗜酸性白细胞，但有时可见极少数浆细胞。在治疗上本病1-2个月内自 然缓解，多数病程在1-2个月内自愈，与治疗无关，但其中5%的病例在数月以至数年后复 发。因此不需要特殊的治疗，但对发热、淋巴结疼痛的对症治疗是有必要的。这些症状通常 应用抗生素无效，症状显著时多应用肾上腺皮质激素治疗，可有效。最易误诊的病（6） 结节性筋膜炎-肉瘤举例： 患者，男性 19 岁，大学在校学生。无意中发现右前
