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1、肿瘤化疗药物不良反应处置预案一、指导思想抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体的某些正常器官细胞同样 有毒害作用，主要是骨髓造血细胞、消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞等。为临床 合理应用抗肿瘤药物，提高临床治疗效果，预防或减少不良反应的产生，提高肿 瘤患患者生存质量。特制定本预案。二、人员职责护士职责：（一）主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。（二）认真倾听患者的不适主诉。（三）对患者进行安慰和解释。（四）及时向医生汇报患者的不适主诉。（五）将患者不良反应及医生处理情况记录在患者护理记录中。 医生职责：（一）主动发现患者不良反应。（二）对护士汇报的情况认真核实。（三）对不良反应的发生和处理
2、记录在病程中。（四）死亡或严重不良反应在 24 小时内向药学部作出书面汇报，并按医院不良 反应处理程序处置。三、抗肿瘤药物的主要不良反应（一）骨髓抑制 绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性。骨髓抑制毒性较明显 的药物有氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、替尼泊苷、长春瑞滨、拓扑替康、多西他 赛、紫杉醇、吉西他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、诺维本、开普拓 等。（二）消化道反应 临床主要表现：恶心、呕吐、厌食、急性胃炎、腹泻、便秘等，严重时出现 胃肠道出血、肠梗阻、肠坏死，还有不同程度的肝损伤。致吐机制较为复杂，致 吐作用也程度不同。明显致吐的药物（致吐率 90-100%）：顺铂、氮芥等。
3、较强 致吐（致吐率 60-90%）：环磷酰胺、阿霉素、卡铂、亚硝脲类等。中度致吐（致 吐率 30-60%）：异环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、表阿霉素、丝裂霉素、长春 地辛等。弱致吐（致吐率 6-30%）：博来霉素、长春新碱等。（三）神经系统反应 临床主要表现：外围神经包括肢体麻木和感觉异常、可逆性末梢神经炎、深 腱反应消失、下肢无力。中枢神经包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡、罕见惊 厥和意识丧失。植物神经包括小肠麻痹引起的便秘、腹胀。听神经包括耳鸣、耳 聋、头晕，严重者有高频听力丧失。引起神经系统毒性的药物有：紫杉醇、异环 磷酰胺、丙卡巴肼、长春新碱、奥沙利铂等，且神经毒性多与药物剂量相关。（
4、四）心血管系统 临床主要表现：心电图改变、心律失常，非特异性 ST-T 段异常，少数患者 可出现延迟性进行性心肌病变。蒽环类药物心脏毒性反应较为突出，呈剂量累积 性，如阿霉素积累量超过600mg/m?时，心肌病发生率可达巧%以上，目前推荐阿 霉素的累积剂量不得超过500 mg/m?。（五）呼吸系统 临床主要表现：肺毒性包括间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、急性呼吸衰竭 等。急性型可发生在治疗期间的任何剂量之间，初期发生干咳，X线检查阴性， 几天到几周X线片显示快递进行性改变，血氧值降低而需要给氧。急性肺毒性作 用不可逆。慢性型主要与剂量有关，开始时患者出现干咳但不发热，当X线片显 示进行弥漫性浸润
5、改变时，应进行肺活检并停止治疗。主要药物有博来霉素、卡 莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。（六）泌尿系统临床主要表现：肾损害包括肾功能异常，血清肌酐升高或蛋白尿，甚至少尿、 无尿、急性肾功能衰竭。化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛及血尿、膀胱纤维 化。代表药物为顺铂。（七）变态反应一般变态反应临床主要表现：皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏 性休克等。引起变态反应的常见药物有：左旋门冬酰胺酶、平阳霉素、博来霉素、 紫杉醇、蒽环类药物、鬼臼毒类药物等。（八）局部组织刺激反应 给药部位静脉炎。静脉注射时漏出血管外造成疼痛，引起局部皮肤组织溃疡，甚至坏死。常见外渗引起不同程度的局部损害药物
6、有：胺苯丫啶、蒽环类、放线 菌素D、丝裂霉素、长春碱类、鬼臼乙叉苷、氟尿嘧啶、紫杉醇、米托蔥醌、卡 莫西汀、达卡巴嗪等。（九）其他 脱发（常见，通常为可逆性），低钠（镁、钾）血症、高钙血症，刺激性结 膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲，性腺功能失常，还可导致白血病、肾 癌、膀胱癌。四、应用抗肿瘤药物注意事项（一）治疗前所有患者必须有明确的诊断，一般应当有病理或细胞学诊断。多数 抗肿瘤药物有一定毒性，所以不能作“诊断性治疗”或安慰剂，以免给患者带来 不必要的伤害。（二）患者需要一般状况良好（Karnofsky记分在50-60以上，WHO记分为0-1）， 记分和肝肾功能正常才能耐受抗肿瘤治疗。凡
7、有以下情况者应当谨慎考虑药物和 剂量：年老体弱、以往接受多程化疗或（及）放疗、肝肾功能异常、明显贫血、 白细胞或（及）血小板减少、营养不良、肿瘤导致多发骨转移、肾上腺功能不全、 有发热感染或其他并发症、心肌病变、过敏体质、有出血倾向、食管或胃肠有穿 孔倾向者。已有明显恶液质的患者，除非所换是敏感肿瘤，由于不能耐受抗肿瘤 治疗的不良反应，一般应当不用化疗和生物治疗。（三）确定抗肿瘤治疗后应定出具体计划，选用合适的药物、配伍、剂量、给药 途径、方法和疗程。按体表面积计算给药剂量较为可靠，不可长期用药或提高剂 量。治疗中必须密切观察有无过敏、消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤等， 并给予适当的对症处
8、理。（四）疗程结束后应当长期随访，观察可能的远期不良反应。（五）在治疗出现下列情况时应当立即停药，并采取必要的措施：呕吐频繁、影 响进食或电解质平衡；腹泻超过每日5次或出血性腹泻；任何3度以上的不良反 应；心肌损伤；中毒性肝炎；中毒性肾炎；化学系肺炎或肺纤维化；穿孔、出血、 栓塞、休克等严重并发症。五、抗肿瘤药物不良反应的防治对策（一）外渗 抗肿瘤药物在输注过程中漏入或浸润到皮下会发生局部反应，包括局部渗漏 引起组织反应或坏死，严重者可发生栓塞性静脉炎。这与抗肿瘤药物的组织刺激 性有关。引起强刺激性的药物有：更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、 氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞宾
9、等。如果发生药液外渗或栓塞 性静脉炎，应立即停止输液，限动肢体，回抽外渗药物，拔针，外渗部位避免施 压；局部使用解毒剂；按不同药物局部用冷敷或热敷；局部用中药或硫酸镁等。 一般而言，静脉炎的处理防胜于治。在使用强刺激性药物时，应将药物稀释到一 定浓度，滴注时调节好滴速，不宜过快。选择深静脉或中央静脉置管对预防栓塞 性静脉炎有很大帮助。（二）过敏反应 较易发生过敏反应的细胞毒药物有紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、 博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、顺铂、奥沙利铂等。分子靶向药物中， 其中带有非全人源成分的单克隆抗体，如利妥昔单抗、西妥昔单抗等都可能导致 过敏反应。过敏反应可分为局部和全身
10、：局部过敏反应表现为沿静脉出现的风团、荨麻 疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星；在用药开始后15 分钟内出现的症状或 体征应视为全身性过敏反应，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患 者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦 虑等。应用易发生过敏的抗肿瘤药物前，可预防性使用地塞米松等药物，输液期 间严密观察，并根据过敏反应分级情况，对症应用肾上腺素、沙丁胺醇、甲强龙 等。（三）发热已知能引起发热化疗药物有：博来霉素、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、 氮芥、光辉霉素、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、高剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 大多数细胞因子和单克隆抗体也可引起发热反
11、应。发热反应一般不需特别处理。 有博来霉素引起的过高热，系罕见敏感个体直接释放致热源所致，也有与疾病相 关的发热，如淋巴瘤患者在使用博来霉素过程中发热的现象，因此在淋巴瘤患者 中使用博来霉素，应在用药前以低剂量（1吨）做皮肤试验，严密观察体温、血 压。如果有过敏反应发生，应及时补液，使用退热剂及激素处理，可避免发生严 重后果。（四）造血系统反应 在细胞毒药物中，除了博来霉素、门冬酰胺酶和长春新碱等少数药物有轻微 的骨髓抑制作用外，几乎所有的细胞毒药物都有骨髓抑制反应。干扰素和三苯氧 胺也可引起白细胞减少，但多不严重。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。 现在也发现少数靶向药物，如索拉菲尼也可有
12、轻至中度的骨髓抑制作用。抗肿瘤 药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨髓贮备能力关系密切。对于骨髓抑制的救 治措施有：粒细胞减少可选用利血生、鲨肝醇等口服，粒细胞集落刺激因子（ G-CSF） 支持；避免损伤性、侵入性操作，避免交叉感染；粒细胞严重低下的患者应实行 隔离。如体温超过38C并持续存在，外周血中性粒细胞低于1.0X109/L,即应根 据经验联合应用有效的广谱抗生素。如多种抗生素治疗无效，应考虑其他少见致 病菌或真菌的感染。血小板低于20X109/L以下有发生自发性出血可能，必要时 可输注单采血小板，酌情皮下注射重组人白细胞介素11 （1L-11）或血小板生长 因子（TPO）。（五）胃肠道
13、反应胃肠道反应也是常见的化疗不良反应，可表现为黏膜炎、食欲不振、恶心、 呕吐、腹痛腹泻等，严重者甚至出现血性腹泻。食欲不振为化疗最初反应，出现 于化疗后1-2 天，一般无需特殊处理。孕酮类药物有助于改善食欲。1. 恶心和呕吐较易引起恶心呕吐的化疗药物有环己亚硝脲、甲基苄肼等药物 或静脉滴注氮芥、顺铂、氮烯咪胺、多柔比星、链脲霉素等。目前用于止吐的药 物有：5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂；甲氧氯普胺；地塞米松； 氯丙嗪等。目前常单用5-HT3受体拮抗剂或联合地塞米松，可加用镇静药物如地 西泮、异丙嗪等。2. 黏膜炎在癌症治疗过程中， 40%的标准化疗患者和 60%的骨髓移植患者可 有口腔
14、黏膜炎。直接口腔毒性一般发生于化疗后 5-7 天。以抗代谢与抗生素类药 物多见，往往首先见于颊粘膜和口唇交接处，对酸性刺激敏感为早期线索，有龋 齿和牙周病者多较严重，反应常与剂量有关并呈累积性。体质衰弱和有免疫抑制 的患者易继发真菌感染。在给予可能引起口腔炎的药物时，事先宜对患者介绍有 关口腔卫生及护理的常识。发生口腔炎后的处理为：持续而彻底的口腔护理， 经常特别是进食后用复方硼砂液、3%重碳酸钠或 3%双氧水漱口。出现霉菌感染 多伴有白斑或白膜，应以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。 口腔溃疡还可选用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布；合理调整进食，应 进相当于室温的高营养流汁
15、或饮食，避免刺激性食物。急性期疼痛明显时可在进 食前15-30分钟用抗组胺药物或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛；加强 支持治疗，纠正水盐电解质失衡。3. 腹泻化疗药物引起的腹泻最常见于抗代谢药，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿 糖胞苷等。较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲 类、紫杉醇、吉非替尼、索拉菲尼等。干扰素和白介素-2 也可引起腹泻。如果 出现化疗后的腹泻，处理原则：进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体； 避免对胃肠道有刺激的药物；多休息；止泻药；必要时静脉补充液体和电 解质；腹泻次数1日超过5次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。伊立 替康引起的延迟性腹泻是指伊
16、立替康化疗结束24 小时后出现的腹泻，中位发生 于5-7 天，但整个化疗间歇期都有可能发生。一旦发生延迟性腹泻立即给予洛哌 丁胺（易蒙停）2片并补充大量液体，继之每2小时1片，直至末次稀便后继续 服12小时，最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻。值得注意的是不应预防 性使用洛哌丁胺。如按上述治疗腹泻仍持续超过48小时，则应开始预防性口服 广谱抗生素，并给予胃肠外支持治疗，同时改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素八 肽。4. 便秘使用有神经毒性的化疗药物有可能导致便秘，这些药物包括长春花生 物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞滨）、依托泊苷和顺铂。其他如 多西他赛、米托蒽醌等也有报告。长春花生物碱尤以长春新碱最为突出，偶可发 生麻痹性肠梗阻。对高龄患者有必要减量使用。处理：膳食富含纤维，多食新 鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；缓泻剂软化大便控制使用5-HT3受体拮
